Зависимость между летальностью (неблагоприятным исходом) и днем поступления в стационар

Летальность и повторное поступление пациентов в клинику за время Новогодних праздников

600 тысяч пациентов в исследовании. Сравнили летальность между пациентами, поступившими и выписанными из клиники в конце ноября, середине января и на декабрьские (Рождество, Новый год) праздники.

Оказалось, что пациенты, которые были госпитализированы в Новогодние праздники, реже посещают врача в поликлинике (амбулаторно) после выписки, но при этом имеют выше риск повторного поступления в стационар и выше риск смерти после выписки.

 Оценка риска смерти, связанного с поступление в реанимацию (отделение интенсивной терапии) в выходные и праздничные дни

Анализ историй болезни почти 258 тысяч пациентов, поступавших в клинику в разные дни недели. До это работы однозначно высказывалось мнение, что пациенты, поступившую в клинику в субботу или воскресенье, особенно между 11 и 15 часами, имеют повышенный риск смерти. Анализ показал, что прямой зависимости между летальностью и недостатком персонала в клинике нет, но прослеживается зависимость между тяжестью госпитализируемых пациентов и днем недели (в выходные тяжесть пациента выше)… Исследователи говорят об ограничениях: мало историй болезни с уровнем лактата и индексами типа SOFA и что требуется дополнительное исследование.

Риск повторной госпитализации пожилых (75± 7лет ) пациентов выше, если они выписываются из клиники в пятницу

Результат исследования озвучен в заголовке. Причем, разница, например, между понедельником и пятницой в повторной госпитализации 11,2% vs 20%, что является статистически значимым.

Зависимость летальности от дня недели, когда пациент был госпитализирован

Продолжительность исследования 10 лет, 3,8 млн пациентов из Онтарио, Канада.

Среди пациентов с ТЭЛА, разрывом аневризмы брюшного отдела аорты и острого эпиглотита, поступивших в выходные летальность значительно выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни… Среди 100 самых частых причин смертей по МКБ- 9 23 имели значимое повышение, если пациент госпитализирован в выходные дни. Среди остальных не было ни одного случая, чтобы летальность в выходные дни была ниже.

Нельзя исключить и того, что пациенты, госпитализируемые в выходные дни, имели изначально более тяжелое состояние, что приводило в результате к повышению летальности.

В исследование мы не включили внегоспитальную летальность, которая по выходным несколько выше, чем в будние дни.

Объяснение данного факта мы видим в следующем: в выходные в госпитале работает меньше персонала, чем в будние дни. Работающие по выходным специалисты обычно имеют меньший стаж и опыт работы, чем работающие по будням. Специалисты, работающие по выходным, чаще выполняют дополнительную работу и хуже знают пациентов, с которыми работают… По выходным меньше руководителей клиники, способных организовывать и контролировать персонал, а присутствующие администраторы часто не знакомы с персоналом… Работа в выходные дни непопулярна… Повышение качества помощи в выходные дни может потребовать дополнительных финансовых затрат, однако, это в итоге  может снизить интенсивность работы по утрам в понедельник, когда “будние” специалисты пытаются разобраться после “выходных”.

Связь между временем дня, днем недели, сроком реперфузии и летальностью от ОИМ с подъемом ST

Пациенты, поступающие в клинику в выходные дни и ночное время имеют более длительный период времени до начала тромболитической терапии и КАГ со стентированием в сравнении с пациентами, госпитализируемыми в рабочее время.

Госпитальная летальность выше у пациентов, поступивших в выходные дни и нерабочее время.

Влияние дня недели на 30-дневную летальность после плановой операции

Риск смерти после плановой операции почти в 1.82 раза выше, если эта операция выполнена в выходные или в пятницу вечером… В исследование включено 4,13 млн пациентов.

Смертность от ОИМ и день недели

В результатах обзора авторы говорят, что после анализа 231 164 случаев, риск смерти в выходные дни от ОИМ выше, что связано, скорее всего, с более низкой частотой выполняемых инвазивных вмешательств (ЧТКА, ангиопластика, стентирование) в эти дни. Обеспечение стационара постоянной возможностью проведения рентген- эндоваскулярных вмешательств улучшит исход для пациентов с ОИМ в выходные дни.


Мочевой катетер или эпицистостома (надлобковый катетер)?

Уретральный катетер (УК) или эпицистостома (Эп) у пациентов с травмой спинного мозга: выбор лучшего метода.

 

179 пациентов мужского пола с отсутствием значимой разницы между группами сравнения. В каждой группе были специфические осложнения, но именно по этой причине они не сравнивались между собой и не оказывали влияния на результат (например, эрозия уретры при УК или подтекание мочи при Эп).

Частота инфекции мочевыводящих путей не различается в группах. Уретральные и мошоночные осложнения могут встречаться несколько чаще при УК, но риски связанные с Эп (кровотечение, перфорация мочевого пузыря, перитонит и пр.), могут компенсировать выгоду от Эп.

По уровню креатинина группы не различались.

Таким образом, выбор типа катетера должен определяться комфортом пациента и предпочтениями врача, но в любом случае эти опции могут изменяться со временем в зависимости от клинической ситуации.

Что лучше: установка постоянного уретрального катетера или периодическая катетеризация?

Доступные данные подтверждают, что периодическая катетеризация (ПК) мочевого пузыря лучше, чем постоянная катетеризация и должна рассматриваться как первая терапевтическая мера у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Любой тип катетеризации, в том числе и Эп, повышают риск развития инфекции мочевых путей, но только при интермиттирующей (периодической) катетеризации он ниже.

Любой тип катетеризации приводит к появлению полирезистентных к антибиотикам колоний бактерий на катетере (по некоторым данным это происходит за 14 дней) и и в мочевых путях, но при Эп эта частота 3,3%, при УК 2,6%, а при периодической катетеризации 0,7%.

Травмы уретры, уретеролитиаз, обструкция катетера характерны для постоянных катетеров (УК или Эп) и нечасто встречаются при ПК. Частота рака мочевого пузыря значимо выше при УК и Эп.

Безопасность Эп постоянно обсуждается, но было доказано, что она небезопаснее УК.

ПК увеличивает частоту возврата к нормальному мочеиспусканию, снижает продолжительность госпитализации и в 20 раз снижает частоту появления камней в мочевом пузыре.

Несмотря на то, что есть консенсус по ПК в настоящее время данная процедура используется недостаточно широко, потому что клиницисты считают, что это бремя для пациента и обслуживающего персонала (родственников). Однако, правильной технике периодической катетеризации могут быть успешно обучены около 84% пациентов (родственников) и после успешного освоения методики удовлетворенность высказывают 97-99% пользователей.

Стратегия по профилактике катетер- ассоциированной инфекции: пересмотр рекомендации, 2014г.

В данном руководстве даются ссылки на 3 работы:

  1. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) опубликовал руководство по профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 1981г, затем пересмотрел его в 2009г.
  2. The IDSA совместно с профессиональными сообществами опубликовали международные рекомендации по профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 2010г.
  3. The Department of Health in Great Britain (DHGB) профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 2001г.

“Стратегия”- список рекомендаций, направленных на снижение катетер- ассоциированной инфекции, но приведу наиболее важные выдержки:

Необходимо ли рутинно заменять мочевой катетер? CDC и DHGB однозначно говорят, что нет, а IDSA считает, что данная проблема пока не решена.

Необходимо ли ставить катетер в асептических условиях? Все 3 организации говорят однозначно, что да.

Необходима ли обработка уретры перед установкой катетера? СDC не нашла решения проблемы, IDSA говорит, что данных недостаточно, а DHGB считает, что необходима

Использование закрытой дренажной системы (редкое отсоединение мочеприемника от катетера) необходимо? Все 3 организации говорят однозначно, что это необходимо.

Руководство по профилактике катетер- ассоциированной инфекции (2014г.)

 

Нужно ли рутинно заменять мочевой катетер? 5 международных организаций (исследований) однозначно говорят, что нет. При этом только IDSA говорит, что недостаточно данных при длительном использовании катетеров.

 

Какой тип катетеров предпочтительнее для короткого использования у взрослых пациентов в условиях стационара (Cochrane review)

 

Обзор 2015г. Нет данных, что какой- либо вид катетеризации (УК, ПК или Эп) предпочтительнее у взрослых пациентов при краткосрочном использовании. Имеющиеся доказательства и исследования обладают крайне низким качеством, не позволяющим дать однозначные рекомендации.

Выявлены следующие тенденции:

  1. Эп имеет меньшую частоту боли в сравнении в УК при использовании
  2. Эп имела меньшую частоту бессимптомной бактериурии
  3. Эп имеет более высокие риски (особенно, кровотечение и перфорация кишки) в сравнении с УК.

 

Какой тип мочевого катетера предпочесть при необходимости длительного использования?

 

8 исследований с 504 пациентами. В настоящее время нет исследований, говорящих однозначно о тактике выбора метода катетеризации (УК, Эп или ПК) с целью профилактики инфекции мочевыводящих путей при необходимости катетеризации свыше 30 дней.

Профилактическое использование антибиотиков в настоящее время не показано.

 

Какой тип катетеризации предпочесть при необходимости длительной катетеризации (свыше 30 дней)?

 

В обзоре от 2012 года, куда было включено 102 пациента, исследователи не смогли найти данных о превосходстве какого- либо метода катетеризации мочевого пузыря с целью профилактики инфекции мочевых путей. Авторы делают вывод, что в настоящее время недостаточно исследований о сравнении УК, Эп и ПК, а в существующих исследованиях есть существенные методологические недостатки. Необходимо крупное исследование для решения данного вопроса.

 

Катетер- ассоциированные инфекции: определение и значение для пациента (руководство американской ассоциации урологов)

 

Эпицистостома может быть альтернативой УК при необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря у определенной группы пациентов: у пациентов мужского пола, сохранивших сексуальную активность, при аномалиях уретры, при рецидивирующем простатите и при эпидидимоорхитах.

ПК имеет преимущества перед постоянным размещением катетером, но она не должна выполняться рутинно (через равные промежутки времени). Идеальным будет проведение УЗ- сканирования мочевого пузыря с целью верификации необходимости его катетеризации.

 

Длительная катетеризация мочевого пузыря: сравнение эпицистостомы с другими типами катетризаций

 

Большая работа, основанная на исследованиях с 1950 по 2012 год.

Основные заключения: эпицистостома связана с более низкой частотой повреждения уретры и стриктуры уретры, но имеет схожую частоту инфекции верхних мочевыводящих путей, сопоставимую частоту пузырно- мочеточникового рефлюкса; не отличается частота образования камней в почках и мочевом пузыре и частота инфекции мочевыводящих путей. Ни одно исследование не сообщало об уходе за стомой (были ли сложности и пр.).

Большинство исследований делает упор на урологических проблемах, а не на удовлетворенности пациента от использования эпицистостомы, УК или ПК. Необходимо дальнейшее крупное исследование для решения этого вопроса.

Инфузия липидной эмульсии

(статья 2012 г.)

Введение.

Кажется неправдоподобным, что всего одна инъекция раствора, используемого для парентерального питания, может спасти жизнь пациенту с тяжелой передозировкой лекарств. Но масса опубликованных случаев поддерживает это наблюдение, впервые выполненное десятилетие назад при изучении токсичности бупивакаина у грызунов. Это тем более удивительно, что такая простая субстанция может быстро устранить (реверсировать) клинику отравления, вызванную различными лекарствами из разных групп с различной фармакодинамикой и механизмами действия. Этот обзор будет сфокусирован на клиническом применении липидной эмульсии (ЛЭ) при реанимации у пациентов, у которых проявилось токсическое действие лекарств; расскажет про развитие метода; объяснит принципы использования ЛЭ при реанимации, а также попытается объяснить суть противоречий и расскажет про будущее метода.

История метода.

Weinberg  и др. впервые показали в 1998 году, что инфузия эмульсии соевого масла, используемого при полном парентеральном питании, может предотвратить или улучшить исход реанимации при сердечно- сосудистой недостаточности, вызванной передозировкой бупивакаина, у здоровых анестезированных крыс. Более поздние исследования подтвердили эти находки так же в работах на изолированном сердце крысы и у анестезированных собак. Работы показали, что спонтанная циркуляция восстановилась у всех животных, получивших липидную эмульсию после передозиров бупивакаин, и ни в одном, где животные группы сравнения получали солевые растворы. Это исследование сопровождалось редакционным вопросом: “ могут ли липиды быть той самой долгожданной “серебряной пулей” для синдрома системной токсичности местных анестетиков (СТМА)?”. Кроме того, эффективность ЛЭ была подтверждена в других лабораториях.

Анализ описанных случаев: выводы и противоречия.

Уровень доказательности описанных клинических случаев является менее строгим, чем это требуется при организации проспективного рандомизированного контролируемого клинического испытания, однако, дизайн таких исследований неэтичный и не подходит для исследования СТМА. Тем не менее, тщательная оценка даже одного такого случая может предоставить полезную информацию о редком СТМА и его лечении. В совокупности, десятки таких отчетов могут обеспечить ценный клинический материал о том, как происходит развитие клинической картины передозировки и ее ответе на терапию ЛЭ.

СТМА

Rosenblatt и др. описал первое клиническое применение ЛЭ при лечении СТМА. Мужчина средних лет с остановкой сердца после периферической блокады комбинацией мепивакаина и бупивакаина. Этот пациент не отвечал на стандартные реанимационные мероприятия в течении  20 мин., но быстро восстановил признаки жизни после применения 100 мл ЛЭ в виде болюса. Позже он был выписан без неврологического дефицита и сердечно-сосудистых осложнений.

Этот случай теперь описывается и цитируется во многих работах и выявляет ключевые факторы при инфузии ЛЭ при остановке сердца в результате СТМА:

  1. Событие было засвидетельствовано и оно не связано с асфиксией или задержкой терапии.
  2. Пациент не восстанавливал сердечную деятельность при применении адреналина, вазопрессина или антиаритмиков.
  3. Быстрое спонтанное восстановление после применения ЛЭ.

Дополнительной особенностью для многих ранних сообщений об инфузии ЛЭ при СТМА было наличие заболевания сердца, коронарной ишемии, нарушения проводимости или кардиомегалии – таким образом была выделена группа риска СТМА.

McCutchen и Gerancher описали, что у пациента с эпизодами ЖТ после комбинированного применения ропивакаина и бупивакаина для блокады раннее использование ЛЭ профилактировало СТМА на миокард. Это наблюдение позволяет предположить, что раннее применение ЛЭ может обеспечить преимущество, разрывая, по-видимому, порочный круг, тканевой ацидоз и уменьшая токсичность, тем самым предотвращая прогрессирование снижения сердечного выброса и остановки сердца. Это исследование, вносит противоречия в выборе оптимального времени введения ЛЭ по сравнению с работами, описанными ниже.

Инфузия липидов также вызывает регресс неврологической симптоматики при СТМА, включая судороги и изменения ментального статуса. Таким образом, положительное воздействие ЛЭ не ограничивается ССС. Дебаты в данном случае вызывает механизм, лежащий в основе ЛР в неврологии, так как нервная система не зависит обычно от липидных субстратов.

Успешное лечение инфузией ЛЭ сообщается и в детской практике, в том числе у двух новорожденных, одному из которых было 2 дня. Старейшим пациентом, успешно пролеченным ЛЭ, была 92-летняя женщина с асистолией после проведения подключичного блока ропивакаином.

Наиболее частой ЛЭ, используемой в ЛР, был Интралипид (Фрезениус Каби, Швеция). Также сообщается об успешном применении Liposyn (Hospira) и Medialipid (B.Braun, Германия), а также смеси триглециридов с длинно- и среднецепочечными жирными кислотами.

 

Интернет- сайт, где можно найти дополнительную информацию по ЛР, а также список лекарств, при передозировке которых применялась ЛР:

www.lipidrescue.org и www.lipidregistry.org

Другие токсикологические неотложные ситуации.

Были изучены разные модели применения ЛЭ у животных. Они включали в себя передозировку бета-блокаторами, антидепрессантами и блокаторами кальциевых каналов. Было показано улучшение в лечении и исходах.

Тем не менее, первое клиническое применение ЛЭ в терапии было описано Sirianni: подросток с суицидальной целью принял bupropion и ламотриджин. В госпитале у него развилась ЖТ, продолжительностью 90 минут и резистентная к максимальной медикаментозной терапии, включающей высокие дозы вазопрессоров и повторные дефибрилляции. Анестезиологом было предложено использование ЛЭ. В течении одной минуты после единственного болюса пациент восстановил признаки жизни и через некоторое время покинул госпиталь без большого неврологического дефицита.

Это исследование, наряду с предшествующими данными животных моделей, открыло дверь в широкое изучение ЛЭ при неотложных мероприятиях по лечению токсических состояний, вызванных липофильными медикаментами. Примечательно, что опубликованные материалы, теперь включают данные по токсичности верапамила, дилтиазема, амлодипина, кветиапина, сертралина, галоперидола, ламотриджина, оланзепина, пропранолола, атенолола, небиволола, доксепина, досулепина, имипрамина, амитриптиллина, флекаинамида, венлафаксина, моксидектина и других. Можно утверждать, что именно ЛЭ была главной причиной реверса токсического воздействия всех описанных препаратов. Так же лечение ЛЭ может быть применено в случаях смешанного отравления лекарствами. В одном из исследований применение ЛЭ в таких ситуациях уменьшало потребность в интубации и укорачивало время пребывания пациента в ОРИТ. Таким образом, применение липидов может дать положительный экономический эффект.

Интересен так же случай восстановления нормального ритма после возвратной тахикардии (Torsades de pointes), вызванной галоперидолом. Этот случай произошел в той же клинике, где была вылечена суицидальная попытка приемом bupropion. Врач был в курсе предыдущей ситуации и после 15 минут безуспешной реанимации применил ЛЭ с положительным эффектом. Аналогично, Smith и др. сообщили об очевидной экономии средств у врачей, работающих с бупивакаином, после прохождения симуляционного курса, включающего сценарий инфузии ЛЭ. Эти случаи показывают положительный эффект того, что образование и продвижение метода оказывает влияние на благоприятный исход у пациентов.

Предостережения в описаниях случаев.

Это имеет большое значение для рассмотрения общих ограничений в интерпретации и экстраполяции полученных выводов. Возможно несколько вариантов искажения данных. Первый: занижение числа неудачных липидных реанимаций, отражённых в отчетах. Это может придать излишнюю оптимистичность в ЛР. Тяжелые сопутствующие заболевания, запоздалое вмешательство, недостаточное обеспечение проходимости дыхательных путей, некачественная реанимация, использование неверных дозировок ЛЭ – все это может стать причиной неудач в проведение ЛР.

Неудачные реанимации нельзя скрывать. Они должны попадать в отчет, чтобы формировалась четкая картина эффективности метода, так как провести клиническое испытание невозможно. Также добросовестное отражение в отчетах всех данных позволит выявить факторы, улучшающие или снижающие эффективность ЛР. Должна быть сформирована надежная система оценки ЛР.

Безопасность липидной инфузии.

Ранее описывались легочные осложнения после инфузии ЛЭ в больших объемах или концентрированных растворов для парентерального питания, особенно у новорожденных. К счастью, нет данных, что реанимация, основанная на ЛЭ, имеет серьезные клинические осложнения. Один примечательный случай описывается West и др., когда 72-летнему пациенту было перелито 2 л (!) 20% ЛЭ по причине ошибки в лечебном протоколе. Пациент не имел больших сердечно-легочных осложнений в результате массивного применения ЛЭ. Однако наблюдалась выраженная липемия. Этот случай подчеркивает важность реализации клинических принципов, направленных на безопасность пациента и предотвращающих ятрогению.

Marwick и др. описал одного пациента с лабораторно подтвержденной гиперамилаземией без симптомов панкреатита, после успешной реанимации пациента с остановкой сердца на фоне введения бупивакаина. Таким образом, существуют теоретические предпосылки панкреатита, индуцированного гиперлипидемией.

Другой поучительный пример описывает следующее: у пациента наблюдалась в течение 45 минут нестабильная гемодинамика после прекращения инфузии ЛЭ, но дополнительных липидов не было в наличии. К счастью, пациент ответил на вазопрессоры и в конечном итоге восстановил гемодинамику. Это привело к мысли, что пациенты после ЛР должны в течении нескольких часов находится под мониторным наблюдением и в отделении должен быть запас ЛЭ.

Применение ЛЭ с коротким периодом полураспада (около 15 минут) вызывает гипертриглециридемию, но этот эффект полностью разрешается в течение нескольких часов. Отсюда возникает вопрос: «Какой верхний предел допустимого объема инфузии ЛЭ?». Hiller нашел летальную дозу (LD50), используя метод Dixon (up-down metod)- 67 мл/кг. Хотя летальная доза не подходит для определения верхней границы безопасной зоны, но так как в первых исследования применялось в среденем 3,7 мл/кг, то было принято считать, что верхней границей безопасности может являться доза 10-12 мл/кг в течении 30 минут.

Механизмы.

Понимание механизмов, лежащих в основе влияния инфузии ЛЭ, может привести к улучшению терапии СТМА и, возможно, расширить использование ЛЭ в других клинических ситуациях. Типичные растворы, применяемые для парентерального питания, обычно являются очень сложными смесями природных (например, сои) продуктов. Эта сложность может объяснить широкий спектр фармакологических и физиологических эффектов. Два эффекта, в частности раздельный и расширенный метаболизм, изначально могут объяснить улучшение состояния при инфузии липидов на фоне токсичности Бупивакаина. Однако, недавно получены данные, показывающие иные важные точки приложения (см рис.1)

Рис.1 Предполагаемый механизм ЛР.

После инфузии, ЛЭ попадает в кровь как эмульгированные масляные (жировые) капли или многооболочечные пузырьки. 1- Захват МА (липидное поглощение). 2- Повышенный уровень жирных кислот (ЖК) (метаболический эффект). 3- Взаимодействие с МА изменяет натриевые каналы (мембранный эффект). 4- Активация серин-треонин белковой киназы запускает каскад, ведущий к ингибированию гликоген-синтетазы киназы (цитопротективный эффект). 5- Стимулирвоание входа иона Са2+ через вольтаж-зависимые кальциевые каналы (инотропный эффект). 6- Ускорение поглощения (фармакокинетический эффект).

Akt – протеин- киназа (играет важную роль в выживании клетки, пролиферации и миграции; так же называется протеин-киназа В). Cn – карнитин. FA – жирные кислоты. FFA – свободные жирные кислоты. GSK-3 – гликоген-синтетаза киназа (фосфорилирует и таким образом тормозит гликоген-синтетазу, ингибирование GSK-3 имеет важное значение в предотвращении постишемического реперфузионного повреждения миокарда).

Распределение.

Ранее накопленные данные, как прямые, так и косвенные, отдают важную роль так называемой “липидной очистке” в прекращении действия МА при их передозировке. Проще говоря, введенная внутрисосудисто ЛЭ связывает токсины, нарушающие нормальную работу тканей, в таком количестве, что это достаточно для реверса токсичности. Косвенные данные в поддержку этой теории включают тот факт, что липиды реверсируют неврологическую и кардиотоксичность, хотя мозг не метаболизирует (не усваивает) жирные кислоты в качестве источника энергии в степени, поддающейся оценке. Кроме того, как описывалось выше, ЛЭ реверсируют токсичность у препаратов с различными механизмами действия, точками приложения, химической структурой и клиническими эффектами (блокаторы кальциевых каналов, б-блокаторы, типичные и атипичные антипсихотики, трициклические и другие антидепрессанты, местные анестетики, противопаразитарные и некоторые другие). Единственное, что объединяет все эти препараты, так это высокая растворимость в липидах, когда коэффициент разделения (распределения) октанол/вода больше 2. Так же Weinberg и др описал, что после болюса радиомеченого Бупивакаина в перфузируемое буферным растовором сердце крысы, после инфузии ЛЭ было более быстрое снижение концентрации Бупивакаина в миокарде, чем в контрольной группе. Прямые доказательства, поддерживающие теорию “липидной очистки” дает исследование Mazoit и др., показывающее, что инфузия ЛЭ связывает очень большее количество жирорастворимого местного анестетика. В дополнение этого “пробирочного” эксперимента, Niiya и др. показали, что предварительное введение ЛЭ свиньям защищает их от кордарон-индуцированной гипотензии. Кроме того, центрифугирование плазмы показало, что возможно разделение на фракцию, связанную с Кордароном и новую (несвязанную) фракцию (фазу). Главным доказательством, поддерживающим теорию “липидной очистки (канализации)”, было то, что в водной фазе, свободной от липидов после ультрацентрифугирования, концентрация Кордарона была ниже, чем у свиней контрольной группы, которым вместо ЛЭ применялся кристаллоид. Так же Weinberg с соавторами проанализировали образцы крови, полученной в серии экспериментов по сравнению эффективности ЛЭ и вазопрессина в реанимации крыс после передозировки Бупивакаина. Исследователи обнаружили, что концентрация Бупивакаина была выше в водной фракции животных, получавших вазопрессин, по сравнению с получавшими ЛЭ. Кроме того, у животных, получавших ЛЭ, соотношение концентрации Бупивакаина в водной и липидной фракциях (фазах) было 1:18,7, а содержание Бупивакаина в миокарде показало сильную положительную корреляцию с плазменной концентрацией препарата и сильную отрицательную корреляцию с частотой и силой сокращений сердца.

Таким образом, применение ЛЭ снижает концентрацию Бупивакаина в водной фазе, снижает концентрацию Бупивакаина в миокарде и улучшает сердечную деятельность. Samuels с соавторами оценивали эффективность разделения путем измерения скорости образования метгемоглобина в крови после применения препаратов с разной растворимостью в липидах. Добавление ЛЭ снижает метгемоглобинобразование после применения веществ, хорошо растворимых в жирах, но не подавляет метгемоглобинобразование веществами с низкой растворимостью в жирах. Это поддерживает значимость ЛЭ в исследовании. Наконец, French с соавторами изучили снижение концентрации жирорастворимого вещества в водной фазе после добавления ЛЭ в сыворотку крови. Они определили, что коэффициент распределения (75% variation) и объем распределения (13% variation) коррелировали со снижением концентрации лекарственного средства. Комбинирование этих факторов авторы были способны доказать с большой точностью (r2=0.88), измеряя снижение концентрации в сыворотке in vitro для 11 препаратов, о которых сообщалось ранее об успешной ЛР, добавлением 2% ЛЭ. Взятые вместе эти данные поддерживают роль применения ЛЭ в лечении токсичности после применения Бупивакаина и других липофильных соединений.

Однако, другие исследования не поддерживают существенный вклад ЛЭ в реанимацию. Litonius измерял концентрацию бупивакаина в крови добровольцев, получивших малые дозы Бупивакаина и леченных ЛЭ или контрольной инфузией. В его работе не было различий в свободной концентрации Бупивакаина (не липидно- и не белково- связанной). Однако, инфузия ЛЭ улучшала перераспределение Бупивакаина к периферическим тканям.

Метаболизм.

Липиды – предпочтительный энергетический субстрат в нормальном аэробном состоянии, и было бы разумно, если бы этим путем можно было влиять на функцию сердца. Таким образом, в самом начале была теория, что липидная нагрузка может компенсировать ингибирование метаболизма жирных кислот, вызванное Бупивакаином. Доказательства в поддержку этой теории были впервые опубликованы Stehr’ом, который показал, что в изолированном сердце крысы при снижении концентрации Бупивакаина снижалась концентрация свободных жирных кислот и это снижало работу сердца. Далее Partownavid с соавторами подтвердил метаболические эффекты ЛЭ, показав, что профилактика окисления свободных жирных кислот предотвращает Бупивакаин-обусловленную токсичность. Инфузия ЛЭ связана с дополнительным цитопротективным эффектом, который подавляет митохондриальную проницаемость, являющуюся ключевым моментом в запрограммированной клеточной гибели. Кроме реверса токсичности Бупивакаина, было обнаружено, что инфузия ЛЭ оказывает кардиотоническое действие как в изолированном крысином сердце, так и у здоровых крыс. Хотя механизм кардиотонического действия пока неизвестен, но происходит он очень быстро и может способствовать реализации механизмов ЛР.

Другие механизмы.

Mottram показал на различных тканевых культурах, что свободные жирные кислоты уменьшают Бупивакаин-индуцированное ингибирование натриевых каналов мембраны. Они предполагают, что такая модуляция натриевых каналов сердца может способствовать снижению токсичности Бупивакаина. Принимая во внимание этот подход, Rahman показал, что инфузия ЛЭ снижает постишемическое реперфузионное повреждение сердца. Они обнаружили, что постишемическая инфузия ЛЭ у грызунов, проводимая в эксперименте с метаболическим ингибированием, снижает митохондриальную проницаемость и апоптоз. Вполне возможно, что такая активация цитопротекторных путей способствует клинически наблюдаемым улучшениям при применении ЛЭ в гораздо большей степени, чем первоначально предполагалось. Теперь эффекты инфузии ЛЭ можно рассматривать отдельно, а именно: внутриклеточные (метаболические, сигнальные), внутрисосудистые (распределение, очищение) и мембранные (канальные). Будущие научные изыскания, возможно, смогут определить все лежащие в основе механизмы действия ЛЭ и определить их вклад в снижение токсичности при передозировке лекарственных средств.

Противоречия (споры) в ЛР.

Существует множество доказательств того, что гипоксия и ацидоз усугубляют токсическое воздействие местного анестетика и могут препятствовать ЛР. Таким образом, при проявлении симптомов токсичности МА врач, в первую очередь, обязан оптимизировать (обеспечить) вентиляцию, оксигенацию, и, если необходимо, циркуляцию и перфузию органов (высокоспециализированная реанимационная помощь). После этого следует решить вопрос: какое место будет занимать ЛЭ в обычно проводимой реанимации? Этот, казалось бы, простой вопрос очень важен, и мы ещё ждем на него ответа, т.к. имеющихся данных пока недостаточно, чтобы ответить на него однозначно.

Эксперименты, сравнивающие ЛЭ со стандартными методами реанимации при СТМА, показали, что ЛЭ превосходит по эффекту адреналин и вазопрессин у крыс с передозировкой бупивакаина. Метаболические измерения рН артериальной крови и сатурации смешанной венозной крови были лучше в группе, получавшей ЛЭ, чем в группе, леченной вазопрессорами. Однако, работы Mayer et al. и Hicks et al., использующих свиную модель передозировки бупивакаина, противоречат этому. Mayer et al. показал, что комбинация высоких доз адреналина и вазопрессина была более эффективна в лечении передозировки бупивакаина, чем ЛЭ. Hicks et al. показали, что применение ЛЭ не улучшает исходов по сравнению с группой, получающей солевые растворы. К этим противоречивым результатам могут привести несколько факторов. Модель, описываемая Mayer, включала наличие апноэ, наступающего после инъекции бупивакаина. Кроме того, ключевым параметром исследования являлся уровень систолического АД, а это параметр, который очень хорошо показывает позитивный эффект при применении прессоров. Учтем также, что до этих работ было уже показано, что асфиксия и ацидоз ухудшают эффективность ЛЭ. Hicks, сравнивая между собой ЛЭ и солевые растворы, применял перед их введением высокие дозы вазопрессина и адреналина. При этом примечательно, что Hiller показал, что применение на грызунах адреналина в дозе 10 мкг/кг и выше значительно ухудшают результаты ЛР. Так же Niiya et al. показали, что при введении свиньям ЛЭ у них происходит развитие комплемент-зависимой псевдоаллергии. Отсюда вопрос: можно ли доверять результатам неэффективности ЛЭ, полученным на свиных моделях?

Оптимальный состав ЛЭ для ЛР недавно был поставлен под сомнение Ruan et al. Стандартные длинно-цепочечные триглицериды (LCT) и смешанные длинно- и средне-цепочечные триглецириды (LCT/MCT) реверсируют токсичность МА. Однако Ruan et al. показал, что эмульсия LCT/MCT в пропорции 50:50 экстрагирует из человеческой сыворотки бупивакаин, ропивакаин и мепивакаин лучше, чем LCT. Однако, Le et al. показали, что LCT и LCT/MCT были одинаково эффективны у здоровых крыс в начале лечения передозировки бупивакаина, но далее в группе LCT/MCT у 8 из 23 крыс произошла остановка сердца, рефрактерная к терапии; тогда как в группе LCT рефрактерная остановка сердца произошла только у 2 животных из 24. Кроме того, в группе LCT была больше продолжительность жизни, выше уровень АД, а уровень миокардиальной и плазменной концентрации бупивакаина ниже. В общем, состав эмульсии требует дальнейшего изучения.

Текущие рекомендации и практическое применение.

Guidelines по использованию ЛЭ доступны для скачивания на сайте Американского общества регионарной анестезии (www.asra.com) и Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (www.aagbi.org). The American Heart Association включила инфузию ЛЭ в рекомендации для реанимации в особых ситуациях, в частности, при передозировке местных анестетиков. Хельсинская декларация по безопасности пациентов в анестезиологии требует, чтобы каждый отдел анестезиологии в Европе имел протоколы для целого ряда специфических ситуаций, включая лечение СТМА. Главным в этих протоколах должно быть следующее:

  1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватной оксигенации.
  2. Профилактика или лечение судорог. Препараты выбора – бензодиазепины.
  3. Применение ЛЭ для устранения симптомов системной токсичности.

Протокол BCLS (basic cardiac life support), в частности закрытый массаж сердца, должен применяться, когда есть клинические признаки неадекватной тканевой перфузии и не может быть обеспечена циркуляция ЛЭ.

При использовании ЛЭ требуется первоначальный большой болюс 20% ЛЭ (около 1,5мл/кг массы тела) в виде непрерывной быстрой инфузии со скоростью 0,25-0,5 мл/кг/мин. Затем, после восстановления жизненных функций, инфузия продолжается с прежней скоростью в течении 10 минут. Болюсная инъекция является ключом к быстрому клиническому улучшению состояния, так как, видимо, для такого эффекта требуется большое количество ЛЭ. В большинстве ситуаций для достижения эффекта использовался единственный болюс по схеме, указанной выше. Однако, болюс может быть повторен или инфузия должна быть продолжена при недостаточном восстановлении спонтанной циркуляции и/или снижении артериального давления. Учитывая, что инфузия ЛЭ должна осуществляться в том числе и в коронарные сосуды, должна быть обеспечена адекватная и качественная BCLS, особенно в ситуациях со снижением сердечного выброса. Это быстрая глубокая компрессия (100 сжатий в минуту с амплитудой продавливания грудины на 5 см). Важно также понимание, что сердечно-сосудистая недостаточность при СТМА отличается от других общих причин остановки сердца, таких как ишемия миокарда. При токсической кардиомиопатии повышение периферического сосудистого сопротивления с применением вазопрессоров может снижать сердечный выброс и тем самым препятствовать успешной реанимации. Таким образом, вазопрессоры не показаны в данной ситуации и адреналин должен быть использован в малых дозах (1 мкг/кг). Кроме того, другие препараты, снижающие сократимость (б-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пропофол) так же не следует применять, если есть данные сердечно-сосудистой недостаточности (нестабильности). Учитывая нынешние пробелы в понимании научных базовых принципов в ЛР, рекомендации по их применению будут дополняться и модифицироваться на основе новых научных данных.

Будущее.

Важно, чтобы применение и способы терапии липидной эмульсией были разработаны на основе лабораторных данных и клинических исследований. Одним из важнейших шагов в достижении этой цели будет создание международного регистра, в котором возможно будет обобщать и комплексно анализировать все случаи ЛР. Первой попыткой в достижении этой цели может стать веб-сайт. Этими данными мы будем информировать практикующих врачей о факторах, улучшающих или ухудшающих выживание пациентов. Улучшениям может также подвергнуться и формула ЛЭ, и схема применения (например, привязка ЛР к определенной клинической ситуации). Наконец, возможно открытие таких еще неизвестных направлений в применении ЛЭ, как защитное при миокардиальном реперфузионном повреждении или легочной гипертензии. В то же время, мы должны сделать все возможное, чтобы обучать коллег во всех специальностях применять ЛЭ при СТМА и поощрять это. Вместе мы сможем улучшить безопасность пациентов и сохранить не одну человеческую жизнь.

Список использованных сокращений.

СТМА – синдром системной токсичности местных анестетиков; ЛЭ – липидная эмульсия; ЛР – липидная реанимация; ССС – сердечно- сосудистая система; ЖТ – желудочковая тахикардия; МА – местные анестетики.

Источник.

Остановка сердца у реципиента сердца на фоне седации Дексмедетомидином при эндоваскулярном вмешательстве (катетеризация сердца)

Дексмедетомин а-2 агонист с седативным эффектом и безопасным кардио-пульмональным профилем, что делает его применение привлекательным и безопасным у детей с сердечной недостаточностью. Не стоит забывать, что пациенты с пересаженным сердцем часто имеют острое клеточное отторжение, затрагивающее проводящую систему и таким образом у них формируется изменённый электрофизиологический ответ на введение Дексмедетомидина.

Пациентка 19 лет, 67 кг. 7 лет назад пересадка сердца. Несколько эпизодов отторжения, AV-блокада 1 ст… Поступила в клинику после эпизода синкопе для катетеризации. С учетом психо-эмоционального статуса принято решение о проведении общей анестезии (ОА), но с учетом перенесенного бронхита, леченного антибиотиками, решено воздержаться от проведения ОА и выполнение катетеризации под глубокой седацией Дексмедетомидином… Премедикация Дормикумом (2 мг в/в). Нагрузочная доза Дексмедетомидина 1 мг/кг в течение 10 минут, инфузия со скоростью 0,7 мг/кг/час… Гипотония, леченная инфузией и снижением дозы Дексмедетомидина до 0,5 мг/кг/час…

С учетом технических сложностей катетеризации бедренной артерии в/в 50 мг Кетамина… А дальше обвал гемодинамики (АД 46 и 21 мм рт ст; ЧСС 30/мин), начало реанимационных мероприятий, легочное кровотечение… Через 5 дней экстубирована…

Анестезиолог должен знать об особенностях и механизме действия Дексмедетомидина. Вероятно, следует избегать применения Дексмедетомидина у реципиентов сердца с аномалиями проводимости.

P.S. В “абстракте” вывод звучит, что следует избегать применения Дексмедетомидина при седации у детей-реципиентов сердца при катетеризации, а в “обсуждении” говорится о пациентах-реципиентах без упоминания возраста.

Источник.

Системная токсичность местных анестетиков

Про “липидную реанимацию” при проявлении системной токсичности местных анестетиков пишут часто, но есть ещё несколько важных моментов при проведение реанимационных мероприятий у данной категории пациентов:

  1. При использовании Адреналина предпочтение должно отдаваться болюсному введению (10-100 мкг у взрослых)
  2. Использование Вазопрессина не рекомендовано
  3. Избегайте применения блокаторов кальциевых каналов и б-блокаторов
  4. При развитии желудочковых аритмий препаратом выбора является Амиодарон
  5. При наличии клиники кардиотоксичности старайтесь избегать применения Лидокаина и антиаритмиков 1В класса. Ранее Лидокаин успешно применялся при кардиотоксическом эффекте Бупивакаина, но дополнительная нейротоксичноть в настоящее время вызывает опасения.
  6. Если пациент не реагирует на стандартно- проводимую реанимацию, то стоит рассмотреть необходимость кардиостимуляции и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Данная терапия может служить “мостом” до полной элиминации местного анестетика.

Источник.