НМБ Рокуронием после применения Суггамадекса

43- летнего пациента планировали оперировать в экстренном порядке в связи с переломом тела позвонка L1 и костей правой голени после падения с высоты. Индукция Лидокаин, Пофол, Фентанил и 30 мг Рокурония. Интубация… Приход хирурга и выяснение, что пока не будет оценен неврологический дефицит, то операции не будет. Ерунда, разбудим… 2мг\кг Суггамадекса, экстубация. Неврологический осмотр и через 10 мин после применения суггамадекса повторная индукция. Рокуроний применён в дозе 0,6 мг\кг и через 2 мин пациент спокойно интубирован. Анестезия поддерживалась Севофлюраном, закисью азота. Через 90 минут (время операции) вновь Суггамадекс 2 мг\кг и экстубация.

В заключении, мы считаем, что повторное применение Рокурония через 10 мин в “нормальной” дозировке и адекватное его действие важное клиническое наблюдение.

Источник.

Предоперационная деваскуляризация левой доли печени у пациента Свидетеля Иеговы (СИ) с целью минимизации интраоперационной кровопотери

Расширенная резекция печени у СИ представляет проблему: необходима тактика по снижению интраоперационной кровопотери. В данном клиническом случае описывается пациент СИ, которому планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии.
65-летнему пациенту СИ планировалось выполнить открытую левостороннюю гемигепатэктомию по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (4 сегмент). За 3 недели до операции пациенту проведена эмболизация левой воротной вены. Для изоляции и деваскуляризации левой доли печени гастродуоденальная и левая печеночные артерии были окклюзированы. Пациенту выполнили операцию с кровопотерей 450 мл.
Левосторонняя гемигепатэктомия у пациента СИ не простая, но выполнимая процедура, требующая междисциплинарного подхода; интервенционная радиология в данном случае дает явное преимущество по возможности сокращения кровопотери.

Источник.

Дистония и спазм жевательной мышцы, обусловленные применением Пропофола

Случай 1:

Пациент 11 лет и 30-ти кг весом, получающий терапию (5 mg aripiprazole, 0.1 mg clonidine и 36 mg methylphenidate ежедневно) по поводу синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, поступил в клинику с острым аппендицитом. Решили его лапароскопически прооперировать. Индукция: 60 мкг фентанила, 120 мг пофола и 20 мг рокурония. Собрались интубировать, а у него тризм жевательных мышц, рот не открывается… В общем, маялись, пытались челюсть разжать, эндоскопически пытались интубировать. Не в этом суть. Решили вызвать психиатра (уже в реанимации) и тот посоветовал ввести Димедрол. Через 25 минут тризм полностью купировался. -)

Заключение:
1. Если после индукции происходит тризм жевательной мускулатуры, то первый диагноз злокачественная гипертермия, а потом мышечная жевательная дистония.
2. Пофол обладает миоклонической активностью, способной привести к тризму.
3. Изолированный тризм, возникающий после индукции у пациентов, применяющих антипсихотические препараты, можно лечить Димедролом. Если в течении 30 минут не происходит разрешение тризма, то следует думать о чем то другом. -)

Источник.

 

Случай 2:

54 года, женщина. Индукция ремифентанил и пропофол. Тризм массетера. Релаксанты не использовались. Делается вывод, что такая комбинация может приводить к тризму массетеру.

И очень мне заключение понравилось: не смотря на то, что это осложнение встречается редко, про него нельзя забывать. Особенно важно помнить, что здесь возникает проблема трудной интубации, к которой мы зачастую бываем неготовы. На первое место среди причин при возникновении тризма жевательной мускулатуры выходит злокачественная гипертермия, но нельзя забывать о таком эффекте и у пропофола.

Источник.

Обзор по использованию релаксантов.

RSII – быстрая последовательная индукция и интубация.

  1. Листенон vs. Рокуроний: развеиваем мифы (2012г.). Листенон обладает преимуществом перед Рокуронием при проведении RSII, но наличие Суггамадекса (Sug) делает Рокуроний достойной альтернативой Листенону, о которой нельзя забывать.
  2. Исследование in vitro: Рокуроний более гепатотоксичный препарат, чем Листенон (сентябрь 2017г.). При исследовании in vitro на клеточной линии печеночных клеток человека после 2 инкубационных периодов оценивали жизнеспособность клеток, синтез микро- альбумина и активность цитохрома. Рокуроний приводит к значительному дозозависимому снижению жизнеспособности клеточной линии, ингибированию синтеза альбумина и угнетению активности цитохрома 1А2 клеточной линии. Требуются дальнейшие исследования для выявления механизма гепатотоксичности.
  3. Что нового в мире релаксантов (май 2017г.)? (статья на немецком языке, но есть доступный абстракт на английском). Проведение общей анестезии в настоящее время немыслимо без релаксантов. Листенон с выходом Суггамадекса стал терять свои позиции в RSII. Использование Рокурония и Суггамадекса представляется более безопасным в данной ситуации… Получена новая субстанция (Calabadion), имеющее большее (почти в 90 раз) сродство к стероидным релаксантам, чем Суггамадекс… В США в настоящее время проходит испытание новый релаксант с ультракоротким началом действия и возможностью реверса L-цистеином (препарат называется Гантакуриум)… Однако, неясно, смогут ли эти препараты стать реальной альтернативой паре Рокуроний- Суггамадекс.
    Молекула Calabadion

    Молекула Gantacurium
  4. Листенон vs. Рокуроний: обзор Cochrane (июнь 2017г.). 50 исследований, 4151 человек. Листенон превосходит Рокуроний для создания условий по интубации трахеи при RSII.
  5. Сравнение двух доз Рокурония (0,6 и 0,9 мг/кг) с Листеноном в дозе 2 мг/кг для проведения RSII (2016г.). Индукция Фентанил, Пофол и Листенон (RSII) создает лучшие условия для интубации в более короткие сроки, чем Рокуроний. Однако, при противопоказаниях к использованию Листенона Рокуроний в дозе не менее 0,9 мг/кг может быть альтернативой для проведения RSII.
  6. Современная практика RSII в Великобритании- национальный опрос (2016г.). Опрос анестезиологов. 80% используют опиоды. 18% используют Листенон у всех, а остальные используют Листенон или Рокуроний в зависимости от клинической ситуации. 92% используют прием Селлика, но 83% из них никогда объективно не оценивали используемое давление. 17% анестезиологов используют аккуратную масочную вентиляцию во время периода апное.
  7. RSII: существующие противоречия (2010г.). В работе есть следующие данные по priming- дозе релаксантов: использование прайминга (векуроний и рокуроний) вызывает тревогу у большинства исследуемых и может вызвать дыхательные нарушения у пожилых пациентов (ссылка); работа, в которой исследователи не смогли воспроизвести улучшение условий для интубации после прайминга (ссылка, ссылка); случай легочной аспирации после прайминга векуронием (ссылка).

Остановка сердца у реципиента сердца на фоне седации Дексмедетомидином при эндоваскулярном вмешательстве (катетеризация сердца)

Дексмедетомин а-2 агонист с седативным эффектом и безопасным кардио-пульмональным профилем, что делает его применение привлекательным и безопасным у детей с сердечной недостаточностью. Не стоит забывать, что пациенты с пересаженным сердцем часто имеют острое клеточное отторжение, затрагивающее проводящую систему и таким образом у них формируется изменённый электрофизиологический ответ на введение Дексмедетомидина.

Пациентка 19 лет, 67 кг. 7 лет назад пересадка сердца. Несколько эпизодов отторжения, AV-блокада 1 ст… Поступила в клинику после эпизода синкопе для катетеризации. С учетом психо-эмоционального статуса принято решение о проведении общей анестезии (ОА), но с учетом перенесенного бронхита, леченного антибиотиками, решено воздержаться от проведения ОА и выполнение катетеризации под глубокой седацией Дексмедетомидином… Премедикация Дормикумом (2 мг в/в). Нагрузочная доза Дексмедетомидина 1 мг/кг в течение 10 минут, инфузия со скоростью 0,7 мг/кг/час… Гипотония, леченная инфузией и снижением дозы Дексмедетомидина до 0,5 мг/кг/час…

С учетом технических сложностей катетеризации бедренной артерии в/в 50 мг Кетамина… А дальше обвал гемодинамики (АД 46 и 21 мм рт ст; ЧСС 30/мин), начало реанимационных мероприятий, легочное кровотечение… Через 5 дней экстубирована…

Анестезиолог должен знать об особенностях и механизме действия Дексмедетомидина. Вероятно, следует избегать применения Дексмедетомидина у реципиентов сердца с аномалиями проводимости.

P.S. В “абстракте” вывод звучит, что следует избегать применения Дексмедетомидина при седации у детей-реципиентов сердца при катетеризации, а в “обсуждении” говорится о пациентах-реципиентах без упоминания возраста.

Источник.

Ретрансплантация печени у пациента с множественными абсцессами печени на фоне тромбоза печеночной артерии

Абстракт.

Тромбоз печеночной артерии (ТПА) хорошо распознаваемое осложнение трансплантации печени (ТП). ТПА является одним из ведущих факторов в развитии инфекционных осложнений, в частности, абсцесса печени, способных привести к потере трансплантата с увеличением смертности.

Мы представляем случай 52- летнего пациента, которому в 14.02.2012г. была выполнена ТП с артериальной реконструкцией и холедохоеюностомией. Послеоперационный период осложнился ТПА с развитием абсцессов печени, сепсиса (этиология Enterococcus faecium). Несмотря на массивную антибактериальную терапию и чрезкожное дренирование абсцессов, пациенту было необходимо выполнить ретрансплантацию печени (проведена 28.11.2012г.)… 4 года спустя пациент находится в хорошем состоянии с адекватно функционирующим трансплантатом.

Образование печеночных абсцессов часто вторично к ТПА и является фактором увеличивающим летальность. У пациентов в такой ситуации может быть рассмотрена ретрансплантация.

Источник.

P.S. Хочу поделиться работой белорусских коллег (под руководством О.О.Руммо и А.М.Дзядько): Парадокс: печеночная недостаточность «защищает» больного?

Чрезпищеводная эхокардиография при ортотопической трансплантации печени: комплексный инструмент для интраоперационного мониторинга

В декабрьском номере Critical Ultrasound Journal (Volume 9, Issue 1, December 2017) будет опубликована статья “Transesophageal echocardiography in orthotopic liver transplantation: a comprehensive intraoperative monitoring tool”, online доступ к которой сейчас уже возможен и открыт. Оригинал статьи на английском можно скачать здесь.

Здесь можно скачать перевод статьи в pdf.

Жизнеугрожающая маннитол- индуцированная гиперкалиемия (МИГК) в нейрохирургической практике.

Маннитол является наиболее часто используемым гипертоническим раствором при краниотомии. При его использовании снижается внутричерепное давление (внутричерепной объем), облегчая резекцию опухолей, а так же снижается потребность в ретракции ткани мозга при клиппировании аневризм. Однако, при использовании Маннитола неоднократно указывалось на электролитные нарушения, в частности, гиперкалиемию. В данной работе описывается случай тяжелой гиперкалиемии у пациента с краниотомией по поводу резекции опухоли, обзор литературы по гиеркалиемии при использовании Маннитола, а так же попытка понимания патофизиологии данного феномена.

43- летний мужчина с аденокарциномой толстой кишки и метастатическим поражением ГМ… Уровень калия 4,2 ммоль\л… Через 1 час после инфузии Маннита у пациента отмечены изменения на ЭКГ -> желудочковая тахикардия -> фибрилляция желудочков -> асистолия. Начата СЛР… 40 минут СЛР и восстановление синусового ритма. Уровень калия 6,5 ммоль\л… Завершена резекция опухоли… Пациент выписан домой без неврологического дефицита…

Впервые случай  Маннитол- индуцированной гиперкалиемии описал Seto в 2000г…

Причины МИГК: 1. Дилюционный ацидоз с “разбавлением” HCO3. 2. Теория сильных ионных различий, когда происходит увеличение ионов H+ и последующая гиперкалиемия. 3. Пассивный выход Калия черз ионные каналы.

МИГК является редким и малоизученным феноменом. На его развитие может влиять скорость и доза введенного Маннитола. Пациенты, которым вводится Маннитол, должны быть под постоянным ЭКГ контролем. При начале изменений на ЭКГ стоит прекратить введение Маннитола, начать терапию с применение препаратов кальция, глюкозы и инсулина.

Источник.

Реверс НМБ и пациенты с трансплантированным сердцем.

Понимаю, что такие пациенты не каждый день встречаются, но со временем их будет все больше. Может, кому- то пригодится. -)

 

Мужчина, 68 лет, 77 кг. Из операций: 27 лет назад трансплантация сердца по поводу кардиомиопатии. Далее принимал терапию и в итоге ХБП с сохраненным диурезом из- за токсичности циклоспорина.

Планировалось сделать: лапароскопическая установка перитонеального диализного катетера и пластика пупочной грыжи.

Индукция: Пофол 130 мг, фентанил 200 мкг и цисатракуриум 14 мг. Длительность операции 85\мин. С целью коррекции интраоперационной гипотонии: эфедрин 15 мг и 700 мкг фенилэфрина однократно…

Дальше собрались экстубировать. Как положено, Неостигмин/Гликопирролат 2,5/0,5 мг в\в. TOF показывает восстановление, но развивается полная АВ- блокада с ЧСЖ 30\мин. Атропин восстанавливает ЧСС 120\мин. Экстубировали…

Дальше повторение асистолии продолжительностью 15 сек с восстановлением собственного ритма. Через 5 часов повтор эпизода асистолии, потребовавшей массажа сердца (ЗМС) и в\в 0,5 мг Атропина. Решили не мудрить и навязать ритм ВЭКС. Всё нормально навязали, но через 11 часов в результате дисконекции очередной эпизод асистолии, потребовавший ЗМС. Завели…

Начали искать причину: инфаркта нет, нарушений КЩС нет.

Наблюдали с ВЭКС 4 дня: все ок. Выписали домой. -)

Предположили, что причина в  повышенной чувствительности к Ацетилхолину или уменьшении гидролиза последнего.

Итог:

  1. У пациентов с пересаженным сердцем старайтесь при возможности избегать реверса НМБ с применением Неостигмина и Гликопирролата. Кстати, Сугаммадекс – не выход. При его применении отмечалось усиление брадикардии. И если учесть, что данный феномен чаще происходит у пациентов с ХБП, то Сугаммадекс у таких пациентов так же не показан.
  2. Если у Вас произошло такое осложнение, то диализ Вам не поможет. Ждите пока элиминируется Неостигмин и Гликопирролат. И не спешите с постановкой ПЭКС. Вполне реально обойтись ВЭКС и выписать пациента без кардиостимулятора.
  3. Используйте атракуриум и цисатракуриум. -)

 

Источник.