Частота системной токсичности местных анестетиков (СТМА) при использовании периферических блокад в ортопедии

Результаты: 238 473 пациента, которым выполнена периферическая блокада в течение периода исследования. Частота осложнений составила 0,18%. В период с 2006 по 2014 год наблюдалось значительное снижение частоты осложнений. Использование липидной эмульсии в день операции значительно увеличилось при ТЭП коленного сустава с 0,02% в 2006 году до 0,26% в 2014 году.

Выводы: частота встречаемости СТМА в ортопедии при проведении регионарных блокад низкая, но ее следует считать клинически значимой. Так как это может нанести существенный вред пациенту, необходимо предоставить соответствующие ресурсы (в первую очередь, липидную эмульсию) и провести занятия для формирования навыков по выявлению и лечению СТМА во всех случаях, когда проводится регионарная анестезия.

Источник.

Сульфат магния в педиатрической практике: супер- адъювант?

Резюме.

Магний является важнейшим химическим элементов всех организмов, участвуя в большинстве клеточных ферментных реакциях. Главной целью настоящей работы было рассмотреть роль сульфата магния в качестве адъюванта в педиатрической анестезиологии.

Роль сульфата магния, как анальгетика и мышечного релаксанта, доказана и не вызывает сомнения, но есть теоретические предпосылки использования последнего в качестве органопротектора и модулятора воспаления.

Множество потенциальных показаний для применения сульфата магния (СМ), высокая безопасность и низкая цена делают последний супер- адъювантом в педиатрической анестезиологии.

Введение.

Магний является 4-м наиболее распространённым катионом человеческого тела и 2-м внутриклеточным. Так же известен, как “забытый электролит”. Играет важнейшую роль в клеточной физиологии в качестве модулятора трансмембранного переноса ионов и энергетического обмена. Магний- ко- фактор более 300 ферментных реакций. Гипомагниемия наиболее частое недиагносцированное электролитное нарушение. Магний оказывает анальгетическое, седативное, мышечно- релаксирующее, органопротективное действие.

Фармакология СМ.

СМ в ампулах (флаконах) является гептагидратом (MgSO4•7H2O). В Испании каждый 10 мл флакон СМ содержит 1,5 г СМ (150 мг Магния (6 ммоль или 12 мЭкв)).

Фармакокинетика: в\в СМ имеет немедленное начало действия с пиком через 10 мин и продолжительностью действия ок 30 мин.

Фармакодинамика: активация натрий- калиевого АТФ-азного насоса; конкурентный антагонизм кальциевых каналов и неконкурентный антагонизм NMDA- рецепторов; блокирование пресинаптического выделения ацетилхолина (АцХ); блокада высвобождения катехоламинов из надпочечников; снижение высвобождения цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a, вещество P); синоатриальная и АВ- блокада; удлинение PR и расширение QRS; снижение агрегации тромбоцитов.

Побочные эффекты СМ:

  Плазменный уровень Магния > 3- 4 мгдл-1 Плазменный уровень Магния > 10- 12 мгдл-1
ЖКТ Тошнота
  Рвота
Нервная система Головокружение Вялые параличи
  Головная боль Кома
  Летаргия
  Гипорефлексия
Дыхательная система Апноэ
Сердечно- сосудистая система АВ- блокада 1 степени Полная АВ- блокада
  Асистолия.

Дозирование:

Болюсная доза + доза для продленной инфузии:

 

Показания и дозирование для СМ:

  Показание Доза
Седация Седация (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Ажитация (Дрожь) (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Судороги (в\в) 50 мг•кг-1 ± 10- 40 мг•мг-1•ч-1
Анальгезия Анальгезия (в\в) 30- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Местная анестезия (перитонзиллярно) 2- 5 мг•кг-1
  Эпидуральная анальгезия (каудальная) 50 мг (общая доза)
  Спинальная анальгезия (интратекально) 0,5- 1 мг•кг-1
Мышечная релаксация Интубация трахеи (в\в) 30 мг•кг-1
  Ларингоспазм (в\в) 15 мг•кг-1
  Бронхоспазм (в\в) 50- 100 мг•кг-1 + 40- 50 мг•мг-1•ч-1
  Бронхоспазм (небулайзер) 40 мг•кг-1 или 150 мг (общая доза)
Антиадренергический ответ ИК (в\в) 25- 50 мг•кг-1
  Синдром удлиненного QT (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Легочная гипертензия у новорожденных (в\в) 200 мг•кг-1 + 20- 150 мг•мг-1•ч-1
  Феохромоцитома (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
Органопротекция Нейропротекция (в\в) 250 мг•кг-1•день-1
  Миокардиальная защита (кардиоплегия) 40- 80 мг•кг-1
Гипомагнезиемия Периоперативная гипомагнезияемия (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1

СМ и лекарственные взаимодействия:

Анестетики См усиливает действие Севорана и Пропофола
Мышечные релаксанты СМ усиливает действие аминостероидов и бензилизохинолонов; не взаимодействует с деполяризующими агентами
Кальций Кальций является антагонистом эффектов СМ
Антиаритмики СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов; СМ снижает плазменный уровень дигоксина и увеличивает плазменный уровень хинидина
Антигипертензивные средства СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов
Диуретики Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают клиренс СМ
Антибиотики Аминогликозиды и Амфотерецин В увеличивают клиренс СМ
Кортикостероиды Преднизолон снижает плазменный уровень СМ

… (далее идет подробное описание клинических ситуаций для применения СМ, выдержка из которых дана в таблице Показания и дозирование для СМ с ссылками на работы). При длительной инфузии обязательно оценивать плазменный уровень СМ.

Таким образом, СМ – супер- адъювант. Требуются новые исследования и данные, чтобы подтвердить безопасность и эффективность. -)

 

Источник.

Бедность заставляет экономить или эффективна ли половинная доза Сугаммадекса (Sug) в сочетании с Неостигмином (Прозерином) в реверсе нервно- мышечного блока (НМБ)?

Sug реверсирует НМБ Рокурония быстрее, чем Неостигмин (Прозерин) и из любой глубины блока. Однако, стоит очень дорого. -) Комбинация половинной дозы Sug с Прозерином не должна уступать полной дозе для реверса глубокого НМБ. Такой подход позволит снизить стоимость лечения, но не уменьшит эффективность Sug.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы: Sug 4 mg\kg или Sug 2 mg\kg + Прозерин (Неостигмин) 50 мкг\кг + Гликопирролат 10 мкг\кг.

TOF до введения опеределся как 0. Первичная точка: количество пациентов восстановивших TOF до 90% в течении 5 минут после введения реверсирующего агента или смеси.

В группах было по 28 пациентов.

Заключение:

Попытка экономии на Sug, комбинируя его с Прозерином и Гликопирролатом, имеет право на существование, не ухудшая при этом качество и скорость восстановления.

Источник.

Безопиоидная ТВА с дексмедетомидином, лидокаином при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ): рандомизированное, проспективное, двойное слепое исследование.

Абстракт.

Предпосылки.

Интраоперационное использование опиодов часто связывают с так называемой п\о гиперальгезией и, как следствие, повышенной потребностью в анальгетиках. Наличие побочных эффектов опиоидов (послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)) могут задерживать восстановление и выписку паицентов. Мы предположили, что альтернативная методика анестезии с дексмедетомидином (Декс) и лидокаином (Лид) может стать заменой стандартному применению опиоидов и при этом произойдёт снижение потребления опиоидов в п\о периоде, а так же снизится частота ПОТР.

Результаты.

Потребность фентанила в безопиодной группе через 2 часа после операции был значимо ниже в группе Декс + Лид, чем в группе, которой проводилась стандартная анестезия с ремифентанилом. Однако, к 6 часу эта разница практически отсутвовала. Так же, в опиодной группе была чаще гипотензия, но в безопиодной группе была чаще гипертензия. Время пробуждения было чуть длительнее в безопиодной группе, но при этом в этой же группе был лучше результат по визуально- аналоговой шкале (ВАШ), меньше потребность в опиодах и меньше потребности в ондансетроне.

Метод анестезии.

После прибытия в операционную подключался стандартный мониторинг: ЭКГ, нАД, пульсоксиметрия, термометрия и BIS.

Премедикация- 0,03 мг\кг в\в мидазолам. Измерение базового уровня АД и ЧСС. Инфузия сбалансированного полиионного раствора (Isolyte- C) со скоростью 6 – 12 мл\кг\час. Преоксигенация О2 с потоком 5 л\мин.

Дальше Декс в дозе 0,6 мкг\кг разводят в шприце 10 мл и вводят за 10 мин. Индукция анестезии начинается с введения Декс со скоростью 0,3 мкг\кг\час. В этот же момент вводят Лидокаин 1,5 мг\кг в\в и Пропофол 1,5 мг\кг в\в. Далее Векуроний 0,1 мг\кг. Интубация трахеи и начало инфузии Лидокаина 2 мг\кг\час и Пропофола 3- 12 мг\кг\час.

Скорость Пропофола титруется для поддержания нАД ± 20% от исходного и BIS < 50.

Инфузия Лидокаина и полиионного раствора прекращаются после удаления желчного пузыря (примерно за 10 минут до окончания операции), а Декс и Пропофол во время ушивания кожи.

Кожный разрез и троакарные отверстия инфильтировались 0,5% Бупивакаином.

Проводилась декураризация Прозерином 0,05мг\кг и Атропином 0,02 мг\кг.

П\о обезболивание.

Пациент- контролируемая анальгезия (ПКА) после экстубации применялась на протяжении 6 часов. Использовалась ПКА- помпа с фентанилом, позволяющая делать болюс 20 мкг с паузой (lockout) 5 минут; инфузия не применялась, ограничений по суммарной дозе не было. После отключения ПКА- помпы использовалась следующая методика анальгезии: Парацетамол 500 мг х 4 р.\сут., Декскетопрофен 25 мг х 3р.\сут. и при необходимости Трамадол 100 мг.

Интраоперационно с целью коррекции гипотонии использовался Эфедрин, а при гипертензии- нитроглицерин.

Ограничения.

Постоянная скорость Декс. Возможно, что изменение скорости Декс или использование небольшой дозы опиодов интраоперационно не приведёт к увеличению ПОТР, но уменьшит необходимость в Нитроглицерине.

Заключение.

С учетом изложенных ограничений и понимания метода безопиодная анестезия может стать хорошей альтернативой у определённых пациентов с повышенным риском ПОТР.

 

Источник.

 

Улучшает ли использование Левосимендана выживаемость у пациентов с септическим шоком в сравнении с Добутамином?

  • Эффективность Левосимендана в настоящее время у пациентов с септическим шоком противоречива
  • Нет мета- анализа или обзора, сравнивающего эффективность Левосимендана и Добутамина у пациентов с септическим шоком

Несмотря на успехи в интенсивной терапии смертность при сепсисе остается в настоящее время на высоком уровне. Не прекращаются поиски препарата для улучшения исхода. Одним из таких “перспективных” препаратов мог бы стать Левосимендан.

Вывод: по данным 7 РКИ Левосимендан не превосходит Добутамин в лечении пациентов с септическим шоком у взрослых пациентов. Однако, пациенты, получающие Левосимендан, имели более низкий уровень лактата и более высокий сердечный индекс. Требуется проведение дальнейших исследований в этой области.

Источник.

Использование Норадреналина для лечения анестезия- индуцированной артериальной гипотензии (АИАГ)

Артериальная гипотензия во время общей анестезии (ОА) является частым осложнением и может влиять на исход. Обычно с целью коррекции используется Фенилэфрин (Мезатон) в дозе 50 мкг. Мы же решили оценить эффективность и безопасность 5 мкг Норадреналина внутривенно болюсно с целью коррекции АИАГ.

Пациенты нейрохирургического профиля. Всего 47 пациентов, у которых зарегистрировано 269 болюсов вазоактивных препаратов: Фенилэфрина (120) и Норадреналина (149).

Вывод: введение 5 мкг Норадреналина внутривенно меньше снижает ударный объём, чем 50 мкг Фенилэфрина при сопоставимой коррекции АИАГ.

Источник.

Периоперационное ведение пациентов (детей) с пищевой аллергией.

Аллергия на яйца, сою и арахис и применение Пропофола:

Нет доказанной связи между наличием аллергии на яйца, сою и арахис и аллергической реакцией на Пропофол. Более того, аллергическая реакция на Пропофол может возникнуть в отсутствие пищевой аллергии.

Американская академия астмы, аллергии и иммунологии на своем сайте (AAAA&I) дает следующие рекомендации: у пациентов с аллергией на сою и яйца Пропофол можно применять без каких- либо мер предосторожности. А вот пациент, у которого есть аллергия на Пропофол (при наличии или отсутствии аллергии к сое и яйцам), должен быть проконсультирован у аллерголога.

 

Бананы, авокадо и киви и аллергия на латекс:

У пациентов, имеющих в анамнезе аллергию на бананы, авокадо, киви, каштаны и папайю, высока вероятность развития аллергии на латекс. У таких детей не рекомендуется использовать латекс.

 

Морепродукты и рыба и аллергия на протамин:

Связь между аллергией на морепродукты и непереносимость йода не доказана.

Связь между аллергией на рыбу и применением протамина не доказана, однако, с учетом того, что перекрестная аллергия не может быть полностью исключена, то перед началом применения протамина у пациентов с аллергией на рыбу стоит сделать аллергопробу с протамином и в случае его непереносимости избегать применения и гепарина, заменив последний альтернативными прямыми ингибиторами тромбина (бивалирудин).

 

Источник.

Как вводить Дексаметазон при периферических блокадах: периневрально или внутривенно?

Абстракт.

Дексаметазон- признанный адъювант при периферических блокадах, значимо увеличиваемый продолжительность блокады. Недавние РКИ показали спорные результаты в вопросе пути введения: в\в или периневрально. Таким образом, периневральное введение Дексаметазона пока остается “не по показаниям” (off- label). Для того, чтобы уточнить этот вопрос и понять целесообразность периневрального введения Дексаметазона, мы и провели этот мета- анализ.

Методы: мета- анализ, сравнивающий продолжительность действия периневрального Дексаметазона и внутривенного при периферических блокадах.

Результаты: 11 РКИ с 1076 пациентами. Периневральное введение Дексаметазона увеличивает продолжительность блока в среднем на 3,77 часа с высокой статистической гетерогенностью. Так же при периневральном введении Дексаметазона снижается потребление опиодов. При этом не происходит увеличение побочных эффектов.

Заключение: периневральное введение Дексаметазона увеличивает продолжительность блокады в среднем на 3,77 часа, но такое “продление” ставит следующий вопрос: стоит ли периневральное введение делать рутиной или оставить для клинических ситуаций, когда такая пролонгация имеет важное значение.

 

Источник.

Стоит ли бояться предоперационного использования Аспирина в нейрохирургической практике?

В плановой нейрохирургии прием антитромбоцитарных препаратов обязательно прекращают перед плановой операцией. Но что делать при экстренной ситуации, когда у пациента есть травматическое внутримозговое кровоизлияние и он принимает Аспирин? Будут ли результаты лечения в данной ситуации хуже?

171 пациент с травматическим внутримозговым кровоизлиянием и приемом Аспирина до травмы. В результате: у пациентов старше 65 лет, которым требуется экстренная нейрохирургическая операция, дооперационный прием Аспирина не увеличивает риск периоперационного кровотечения, не увеличивает сроки нахождения в стационаре и не увеличивает летальность.

Источник.