Системная токсичность местных анестетиков

Про “липидную реанимацию” при проявлении системной токсичности местных анестетиков пишут часто, но есть ещё несколько важных моментов при проведение реанимационных мероприятий у данной категории пациентов:

  1. При использовании Адреналина предпочтение должно отдаваться болюсному введению (10-100 мкг у взрослых)
  2. Использование Вазопрессина не рекомендовано
  3. Избегайте применения блокаторов кальциевых каналов и б-блокаторов
  4. При развитии желудочковых аритмий препаратом выбора является Амиодарон
  5. При наличии клиники кардиотоксичности старайтесь избегать применения Лидокаина и антиаритмиков 1В класса. Ранее Лидокаин успешно применялся при кардиотоксическом эффекте Бупивакаина, но дополнительная нейротоксичноть в настоящее время вызывает опасения.
  6. Если пациент не реагирует на стандартно- проводимую реанимацию, то стоит рассмотреть необходимость кардиостимуляции и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Данная терапия может служить “мостом” до полной элиминации местного анестетика.

Источник.

Влияет ли использование Ропивакаина на п\о анальгезию при амбулаторной лапароскопической холецистэктомии?

Давно занимаемся тем, что инфильтрируем порты троакаров и инстиллируем раствор Наропина в брюшную и плевральную полости. А вот нужно ли это делать? Этим же вопросом озадачились французы и провели одноцентровое, рандомизирвоанное клиническое исследование, чтобы выяснить: нужно ли использовать Наропин при амбулаторной ЛХЭ?
По 50 пациентов в группах. В группе Ропивакаина: инстиляция последнего в брюшную полость и инфильтрация портов.
В итоге: нет разницы в потреблении анальгетиков между группами. Однако, на частоту и характер боли существенное влияние оказывает качественная эксуффляция.

И обратите внимание на протокол анальгезии:
за 30- 45 минут до окончания анестезии парацетамол 15 мг\кг, кетопрофен 1 мг\кг, морфин 100 мкг\кг и нефопам (акупан) 20 мг при отсутствии противопоказаний. Затем, парацетамол 1 гр х 4р\день, кетопрофен 100 мг х 2р\день, оксикодон 5 мг каждые 4- 6 часов (если необходимо) и ондансетрон 4 мг при ПОТР. -)

Источник.

Аденозин для послеоперационного обезболивания: мета- анализ.

Было вынесено предположение, что периоперационная инфузия Аденозина снизит потребность в ингаляционных анестетиках, не увеличивая количество побочных эффектов.

757 пациентов из 9 исследований были включены. Нет разницы у пациентов по ВАШ между группами Аденозина и контрольной группой.

Заключение: если хочется добавить, чего- нибудь в “анестезиологический коктейль”, то Аденозин не лучший вариант. Он точно никак не повлияет на п\о боль, не снизит частоту ПОТР, не уменьшит потребность в наркотических анальгетиках. Есть одно хорошее “но”: если у Вашего пациента есть ИБС, тахикардия и гипертоническая болезнь, то можно рассмотреть инфузию Аденозина: он статистически значимо снизит АД и ЧСС.

С чем сравнивали: в 3 исследованиях Аденозин сравнивали с изотоническим раствором натрия хлорида, в 3 исследованиях Аденозин + Маннитол или Маннитол, в 2-х исследованиях контрольная группа получала Ремифентанил.

 

Источник.

 

P.S. А вот здесь работа, по результатам которой, у 32 пациентов в возрасте от 19 до 62 лет при операциях на плечевом суставе инфузия Аденозина в дозе 80 мкг\кг\мин снижает потребность в Изофлюране.

Эффект интраоперационной инфузии Эсмолола на потребность в анестетиках, частоту ПОТР у пациентов с лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ).

ПОТР и послеоперационная боль- наиболее частые осложнения при выполнении ЛХЭ. Адреноблокаторы могут снизить потребность в ингаляционных анестетиках и опиоидах. Мы решили оценить эффективность эсмолола при ЛХЭ с целью профилактики ПОТР, уменьшения п\о боли.

60 пациентов включены в исследование. Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, ЛХЭ. Критерии исключения: 1. ИБС. 2. Гипотония интраоперационная (МАР < 70 мм рт ст). 3. Постоянный прием опиоидов. 4. Ожирения или гипотрофия (ИМТ > 30 или < 18,5 кг\м2). 5. Астма. 6. Сахарный диабет. 7. Постоянный прием б- блокаторов или блокаторов кальциевых каналов.

4 группы пациентов: 1. После индукции в течении 5 мин инфузия Эсмолола в дозе 1 мг\кг. Периоперационная доза Эсмолола 10 мкг\кг\мин. Поддержание анестезии: Пропофол 70- 80 мкг\кг\мин, Ремифентанил 0,2 мкг\кг\мин. 2. Поддержание анестезии: Пропофол 70- 80 мкг\кг\мин, Ремифентанил 0,2 мкг\кг\мин без инфузии Эсмолола. 3. После индукции в течении 5 мин инфузия Эсмолола в дозе 1 мг\кг. Периоперационная доза Эсмолола 10 мкг\кг\мин. Поддержание 4- 8% Десфлюрана и Ремифентанил 0,2 мкг\кг\мин. 4. Поддержание 4- 8% Десфлюрана и Ремифентанил 0,2 мкг\кг\мин без инфузии Эсмолола.

Результаты: использование Эсмолола интраоперационно приводит к статистически значимому снижению потребности в опиодах, снижению потребности в анестетиках, снижает послеоперационную боль, снижает частоту развития ПОТР.

 

Источник.

Безопасность транексамовой кислоты в детской кардиохирургии (Япония).

Цель: определить связь между применением транексамовой кислоты (ТК) и развитием осложненией: судороги, ТЭЛА и ОПН (AKI) в детской кардиохирургии.

Дизайн и пациенты: ретроспективное исследование 11275 пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию.

Сравнивали 3739 пар пациентов, получивших или не получивших ТК.

Заключение: судороги чаще развиваются в группе, получивших ТК (1,6% vs 0,2%, p < 0,001). По другим первичным точкам разницы в группах не было.

 

Источник.

Сравнение инфузии лидокаина и эсмолола на гемодинамику, потребность в анальгетиках, а так же восстановление после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Сравнили влияние интраоперационной инфузии Лидокаина 1,5 мг\кг\мин и Эсмолола 1 мг\кг\мин на гемодинамику, потребность в анестетиках, частоту ПОТР и восстановление после ЛХЭ.

При сравнении интраоперационной инфузии Лидокаина и Эсмолола получили следующие результаты: при ЛХЭ при использовании Лидокаина систолическое АД ниже в группе Лидокаина в первые 20 минут после индукции и начала операции. Так же в группе Лидокаина менее выраженный гемодинамический ответ на интубацию и меньше потребность в анальгетиках. В группе Эсмолола более быстрое восстановление после операции и более низкая частота ранней послеперационной боли.

Премедикация: 40 мг фамотидина и 10 мг диазепама перорально.

Индукция: Пропофол 2- 2,5 мг\кг, Фентанил 1 мкг\кг, Векуроний 0,1 мг\кг. Поддержание анестезии газовой смесью: N20 65%, О2 35% и Десфлюран.

В общем, если хочется что- то добавить к “коктейлю”, то выбирайте Лидокаин.

Источник.

Севофлюран и Изофлюран: фармакокинетика, гемодинамическая стабильность и кардиопротекция при АКШ в условиях ИК.

Пациенты: 31 пациент, перенесший АКШ в условиях ИК.

Критерии включения: возраст старше 18 лет; плановое АКШ; нормальная функция ЛЖ (ФВ > 55% при предоперационной ЭХО-КГ); согласие пациента на исследование.

Критерии исключения: почечная недостаточность (плазменный креатинин > 132 ммоль\л); ИМТ > 35 кг\м2; дополнительная кардиохирургическая процедура (замена клапана или его реконсутрукция); ОИМ, перенесенный менее 7 дней назад; повышение тропонина Т > 0,014 нг\мл в день операции; предшествующая хирургия со вскрытием полости перикарда (любая); известна злокачественная гипертермия или информация о родственниках с ЗГ; аллергия на пропофол или синдром инфузии пропофола в анамнезе; наркомания.

 

Исследование имеет несколько ограничений:

  1. Не было ослепления анестезиолога
  2. Использование строго клинического протокола ингаляционных анестетиков, который может отличаться от реальной практики.

 

Выводы: нет разницы, что использовать Севофлюран или Изофлюран: кинетика схожа, гемодинамическая стабильность не отличается, уровень маркеров повреждения миокарда сопоставим.

 

Источник.

Сопоставима ли доза Кеторола 15 мг интраоперационно с дозой 30 мг (стандартно используемая доза) в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов с грыжей диска поясничного отдела позвоночника

Проспективное РКИ. 50 взрослых пациентов (18- 65 лет) на декомпрессию поясничного отдела спинного мозга. Группа А: 15 мг Кеторола в конце операции; группа Б: 30 мг Кеторола в конце операции. Первичная точка: оценка по визуально- аналоговой шкале (ВАШ) боли через 4 часа после операции. В группе А оценка по ВАШ была на 7,9 мм больше, что не является статистически значимым. По вторичным точкам (использование морфина в первые 8 и 24 часа, тошнота, рвота, зуд, частота кровотечений) различий обнаружено не было.

Кеторол 30 мг внутривенно не превосходит 15 мг внутривенно для послеоперационного обезболивания операции на позвоночнике (интерляминэктомии).

Источник.

Снижает ли интраоперационное использование 5% раствора глюкозы (декстрозы) частоту ПОТР у пациентов, которым выполняется ЛХЭ?

РКИ.

Цель: сравнение интраоперационной инфузии изотонического раствора Натрия хлорида 0,9% и раствора Декстрозы 5% на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) у пациентов, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

100 пациентов, физический статус ASA 1-2. В обеих группах интраоперационно с целью поддерживающей инфузионной терапии использовался Стерофундин. Пациенты группы физ. раствора дополнительно получали 250 мл изотонического раствора Натрия хлорида 0,9%, а пациенты группы Декстрозы- раствор Декстрозы 5%. Инфузия начиналась после удаления желчного пузыря; скорость инфузии 100 мл\час… Из 100 пациентов у 47 развилась ПОТР (в группе физ. раствора у 33 пациентов, а в группе Декстрозы 5% у 14 пациентов)… Периоперационное использование Декстрозы 5% значимо снижает частоту ПОТР, а при её развитии значимо снижает потребность и дозы антиэметиков (противорвотных препаратов).

Источник.

Периоперационное применение ЦОГ- 2 ингибиторов может повышать риск послеоперационной ОПН

Выводы: хирургия поджелудочной железы с ограничительным режимом жидкости (рестриктивный тип инфузионной терапии) несет повышенный риск послеоперационной ОПН, если пациенты в периоперационном периоде получали терапию ингибиторами циклооксигеназы-2. Мы рекомендуем в хирургии поджелудочной железы при использовании рестриктивной инфузионной терапии избегать периоперационного применения ингибиторов ЦОГ-2 с целью профилактики ОПН (AKI).

Источник.