Севофлюран vs Пропофол в кардиохирургии

  1. В.В.Лихванцев, Дж. Ландони et al опубликовали результаты рандомизированного исследования: Севофлюран vs ТВА при изолированной коронарной хирургии (шунтировании) в условиях ИК.
    Несколько исследований предположили, что кардиопротективный эффект галогенизированных ингаляционных анестетиков в кардиохирургии более выражен, чем при проведении ТВА. Эти данные были получены из небольших (слабых) исследований и метаанализов. На основании этих данных авторы предположили, что использование ингаляционных анестетиков снижает продолжительность лечения в стационаре после коронарного шунтирования в условиях ИК.
    Основные результаты: первичной конечной точкой исследования являлась продолжительность стационарного лечения; вторичными: послеоперационный уровень TropT и Na-pro-BNP. В группе Севофлюрана продолжительность стационарного лечения была короче, чем в группе ТВА (10 vs 14  дней, p < 0,001); уровень TropT был ниже, чем при ТВА (0,18 ng\mL vs 0,57 ng\mL, p < 0,001); уровень Na-pro-BNP был ниже в группе Севофлюрана (633 pg/mL vs. 878 pg\mL в первые 24 часа, p < 0.001; 482 pg\mL vs. 1036 pg\mL через 48 часов, p < 0.001); так же в группе Севофлюрана отмечено снижение смертности (17.8% vs 24.8%, p = 0.03)
  2. Yang, XL., Wang, D., Zhang, GY. et al. опубликовали в BMC Anesthesiology работу по сравнению Севорана и Пропофола у пациентов при протезировании клапанов. 76 пациентов с протезированием клапанов сердца. Сравнивали уровень ТропТ и длительность нахождения в стационаре.Результаты: Севоран ослабляет воспалительную реакцию (ниже уровень Il-6 и Il-10), сокращает длительность нахождения в стационаре.
  3.  Исследование проф. Лихванцева В.В. опубликовано в октябрьском номере (2016г.) Кардио- торакальной и сосудистой анестезии, а уже в февральском номере (2017г.) того же журнала появляется письмо в редакцию от Hilary P. Grocott (Манитобский университет, Виннипег, Канада) следующего содержания: ТВА, Севофлюран и исход после кардиохирургической операции: ингаляционные анестетики улучшают исход или пропофол злодей?
    Недавно проф. Лихванцев опубликовал работу, где со своими коллегами показал, что Севофлюран в сравнении с ТВА (Пропофол) улучшает исход после кардиохирургической операции… В дискуссии авторы рассуждают, что данное улучшение исхода достигается тем, что Севофлюран оказывает эффект прекондиционирования на миокард. Однако, другие авторы (Ansley et al.) показали в своих исследованиях, что Пропофол сам по себе является провоспалительным агентом, что подтверждается увеличением синтеза 15-F2t-isoprostane (маркер оксидативного стресса). Таким образом, положительный эффект Севофлюрана, показанный проф. Лихванцевым, мог быть не специфическим кардиопротективным эффектом Севофлюрана, а скорее, повреждающим провоспалительным эффектом Пропофола. Более того, Jones et al показал, что Севофлюран не имеет преимуществ перед другими галогенизированными анестетиками, в частности Изофлюраном…
  4. Сравнение Изофлюрана и Севофлюрана в кардиохирургии. Севофлюран в сравнении с Изофлюраном не имеет преимуществ в укорочении продолжительности стационарного лечения и не уменьшает 30- дневную летальность.

НМБ Рокуронием после применения Суггамадекса

43- летнего пациента планировали оперировать в экстренном порядке в связи с переломом тела позвонка L1 и костей правой голени после падения с высоты. Индукция Лидокаин, Пофол, Фентанил и 30 мг Рокурония. Интубация… Приход хирурга и выяснение, что пока не будет оценен неврологический дефицит, то операции не будет. Ерунда, разбудим… 2мг\кг Суггамадекса, экстубация. Неврологический осмотр и через 10 мин после применения суггамадекса повторная индукция. Рокуроний применён в дозе 0,6 мг\кг и через 2 мин пациент спокойно интубирован. Анестезия поддерживалась Севофлюраном, закисью азота. Через 90 минут (время операции) вновь Суггамадекс 2 мг\кг и экстубация.

В заключении, мы считаем, что повторное применение Рокурония через 10 мин в “нормальной” дозировке и адекватное его действие важное клиническое наблюдение.

Источник.

Использование N-ацетилцистеина в хирургии печени

  1. Эффект N-ацетилцистеина (NAC) на восстановление печени после резекции: РКИ.
    Авторами использовался протокол использования NAC в дозе 150 мг/кг в растворе глюкозы после операции в ОРИТ.
    Заключение: с учетом ограничений, данный протокол не должен использоваться у пациентов после резекции печени. Следует провести дополнительные исследования с целью выяснения оптимального времени использования NAC.
    Источник.
  2. В ответ на исследование, указанное выше, в Journal of Surgical Oncology появляется письмо следующего содержания:
    … с интересом изучили статью и были удивлены проценту делирия (9,8%). По нашим данным процент не превышает 0,5%, но мы начинаем инфузию сразу после индукции и продолжаем около 96 часов.
    Для нас интересен факт, что доза, указанная в исследовании, рекомендуется при отравлении Парацетамолом, но странно, что в группе отравившихся нет данных о такой частоте делирия на фоне инфузии NAC.
    Телефонный опрос, проведенный нами, показал, что около 50% институтов в Индии, занимающихся резекциями печени, назначают NAC при донорской гемигепатэктомии…
    Источник.
  3. The PANACEA- первое РКИ, направленное на изучение влияния NAC на послеоперационную когнитивную дисфункцию.
    Источник.
  4. Эффективность NAC в профилактике острого почечного повреждения (AKI) у пациентов с циррозом печени, подвергающихся абдоминальным операциям.
    Заключение: внутривенное использование NAC у пациентов с циррозом, перенесших крупные операции на брюшной полости, уменьшает частоту AKI  и улучшают исход (частота AKI оценивалась по уровню cystatin C).
    Источник.
  5. Эффект NAC на функцию печени во время изофлюрановой анестезии при лапароскопической хирургии.
    Использование NAC во время изофлюрановой анестезии улучшает функцию печени. Оценка проводилась по уровням: глутатион-S-трансферазы, малондиальдегида, АлАТ, АсАТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ГГТП, протромбинового времени, АЧТВ и МНО.
    Источник.

Использование стероидов в хирургии печени

  1. Обзор и мета-анализ периоперационного использования стероидов и их влияния на реперфузионно- ишемическое повреждение и хирургический стресс при резекции печени (2013г.).
    В обзоре исключены пациенты, подвергшиеся трансплантации печени.
    Использование стероидов (гормонов) не увеличивает частоту инфекционных осложнений, нагноения раны, подтекания желчи, плеврального выпота и печеночной недостаточности. При этом, происходит увеличение Интерлейкина 10, снижение уровня биллирубина, снижение уровня Интерлейкина 6 и С-реактивного белка.
    Периоперационное применение стероидов оказывает благоприятное влияние на исход при резекции печени.
    Источник.
  2. Влияние глюкокортикоидов на исход при резекции печени у пациентов с циррозом (2012г.).
    500 мг Метилпреднизолона за 30 минут за час до операции.
    Использование Метилпреднизолона значимо снижает уровень Интерлейкина 6 и билирубина без значимого влияния на смертность и продолжительность госпитализации.
    Скорее всего, гормоны имеют положительное влияние у данной категории пациентов.
    Источник.
  3. Роль октреотида и преднизолона в профилактике постгепатэктомической печеночной недостаточности (2016г.; абстракт доступен на рус.яз.).
    Цель исследования: сравнительная морфологическая оценка влияния профилактического введения преднизолона и октреотида в эксперименте у крыс перед обширной резекцией печени.
    Материал и методы: в эксперимент было включено 25 крыс (Wistar) возрастом 8-12 нед, весом 230-280 г для выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии (объем резекции печени 70-80%). Все крысы были разделены на три группы: 1-я группа (n=7) до операции получила октреотид, 2-я группа (n=8) – преднизолон, 3-я группа (контрольная) (n=10) – 0,9% раствор натрия хлорида. По завершении эксперимента, через 72 ч после резекции печени, культи печени были подвергнуты гистологическому исследованию.
    Результаты: в группе с введением октреотида отмечалось значительное снижение отека паренхимы печени, а также тенденция к усиленной регенерации печеночных клеток.
    Вывод: профилактическое введение больших доз октреотида перед обширной резекцией печени может иметь значительный протективный эффект на культю печени, а также способствовать ускоренной регенерации печеночных клеток.
    Источник.

Обзор по низкопоточной анестезии

  1. Использование Десфлюрана и Севофлюрана при низкопоточной и минимально-поточной анестезии с фиксированными настройками испарителя.
    При работе с Десфлюраном 1 и 1,5 МАС набираются быстрее, чем при работе с Севораном. Экстубация при анестезии Десфлюраном происходит быстрее. Изменение скорости свежего газа с 1 л/мин до 0,5 л/мин для Десфлюрана дает экономию 30% вещества (грамм/мин), а для Севофлюрана 19%.
    С учетом вышеизложенного высказывается мнение, что Десфлюран более пригоден для низкопоточной анестезии.
    Источник.
    Ещё мнение по вышецитированной статье (англ.).
  2. Анестезия по закрытому контуру продлевает нейро-мышечную блокаду, вызванную рокуронием.
    2 группы женщин по 25 человек, плановая гинекология. Индукция: фентанил 2 мкг/кг, тиопентал 5 мг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг. Поддержание Изофлюран: 3-5 % об. в потоке 0,3 л/мин (группа 1) или 1,5-2 % об. в потоке 3 л/мин (группа 2).
    Низкопоточная анестезия продлевает время действия Рокурония (54,1 ± 14,4 мин в группе 1 против 45,4 ± 9,2 мин в группе; р <0,05).
    Источник.
  3. Масс-спектрометрический контроль компаунда А при низкопоточной анестезии Севофлюраном и его воздействие на функцию почек и печени.
    Поток свежего газа меньше или равен 0,5 л/мин. Операция: транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.
    Уровень компаунда А при низкопоточной анестезии минимален и не связан с повреждением почек или печени у здоровых пациентов.
    Источник.
  4. Безопасность и эффективность Десфлюрановой анестезии с минимальным потоком во время длительных лапароскопических вмешательств.
    Урологический профиль операций; пациенты мужчины; длительность анестезии более 6 часов.
    Группа 1: Десфлюран в потоке свежего газа 4 л/мин. Группа 2: Десфлюран в потоке свежего газа 0,5 л/мин.
    При длительной лапароскопической хирургии не было обнаружено разницы в эффективности и безопасности минимально-поточной анестезии в сравнении с высоко-поточной на основе Десфлюрана.
    Источник.
  5. Низкопоточная и анестезия с минимальным потоком: ангелы, танцующие на кончике иглы.
    Мнение Mychaskiw G о развитии и становлении низкопоточной анестезии (НПА).
    Первоначально НПА применялась для понимания фармакологии и физиологии анестетиков… В 1980 г было принято работать с потоком свежего газа (ПСГ) 2-4 л/мин. Работать ПСГ менее 3 л/мин не приветствовалось… В США даже в 2000г встречались учреждения, работающие с ПСГ 8 л/мин… В настоящее время (2012 г) мало кто работает с потоком менее 1 л/мин.
    Есть мнение и работы, подтверждающие, что ПСГ 0,6 л/мин через час анестезии приведёт к нагреванию газо-воздушной смеси до 30 С, чего не происходит при потоке 1,5 л/мин. Но вот как это влияет на температуру пациента до сих пор неизвестно.
    Не доказано, что большее увлажнение смеси при НПА является фактором протекции легких при длительной ИВЛ.
    Дальше обсуждается вопрос экономии средств за счет снижения потребления кислорода и анестетика.
    Очень важно, что при НПА снижается количество выделяемых в атмосферу галогенизированных агентов, что профилактирует глобальное потепление (подробное объяснение этого факта с имеющимися ограничениями читайте в статье).
    Источник.
  6. Краткий обзор по минимально-поточной анестезии.
    Работая с современными наркозно-дыхательными аппаратами можно позволить уменьшит поток свежего газа (ПСГ) до 0,3-0,5 л/мин, что не влияет на безопасность пациента, улучшит температурный гомеостаз, создаст экономию средств (учитываются галогенаты 3-го поколения).
    Источник.
  7. Десфлюран и Изофлюран при низкопоточной анестезии (НПА): потребление и стоимость.
    Потребление (поглощение) Десфлюрана и стоимость часа анестезии при НПА выше, чем у Изофлюрана.
    Источник.
  8. Низкий поток и экономия ингаляционных анестетиков.
    Изофлюран наиболее выгоден при низкопоточной анестезии (НПА) длительностью менее 3 часов.
    Десфлюран обеспечивает выгоду при длительных анестезиях за счет сокращения времени нахождения в PACU.
    Чтобы экономить, нужно снижать поток свежего газа. -)
    Источник.
  9. Ингаляционная анестезия с низким потоком свежего газа (ПСГ).
    Работа, посвященная использованию ПСГ 1, 0,5 и 0,3 л/мин на Drager Primus.
    Основная идея, что минимально-поточная анестезия имеет следующие преимущества: улучшается аэродинамика анестетика, увеличивается мукоцилиарный клиренс, поддерживается термогемостаз, уменьшается потеря влаги и снижается стоимость анестезии.
    Источник.

    И немного трансплантационной темы:

  10. Сравнение анестезии Севофлюраном и Изофлюраном на почечную функцию у донора почки.
    Тип анестетика не является фактором, от которого зависит изменение уровня креатинина, белка в моче или скорости клубочковой фильтрации. Влияние ингаляционного анестетика (Sevo или Iso) на почечную функции при донорской нефрэктомии минимально.
    Источник.
  11. Изофлюран в сравнении с фентанил-мидазоламовой анестезией при трансплантации сердца.
    Минимально-поточная анестезия Изофлюраном обеспечивает стабильный уровень гликемии, меньшее потребление (частоту и дозу) в послеоперационном периоде Добутамина и ускоряет время экстубации при трансплантации сердца.
    Источник.

Влияет ли использование регионарной анестезии на частоту ажитации у детей после использования Севофлюрана?

43 ребёнка от 1 года до 7 лет; операция: иссечение невуса волосистой части головы. Дети разделены на 2 группы: одна с использованием Ремифентанила (1 мкг\кг) перед разрезом, а во второй 0,25% Ропивакаином выполнена блокада ушного, блокового, надглазниного, затылочных нервов в зависимости от расположения невуса (при необходимости (например, расположение невуса в области перекрытия зон иннервации) добавляли местный анестетик в область невуса).

Регионарная анестезия значимо снижала частоту послеоперационной боли у данной когорты пациентов, но на частоту ажитации при использовании Севофлюрана не влияла. 

Источник.

Влияет ли использование сульфата магния на условия интубации при RSII?

Моя любимая тема… Мой любимый MgSO4…

Сравнивали использование кетамина, прайминга рокуронием, магнезии и доз рокурония больше 0,9мг\кг на создание благопритяных условий для интубации трахеи при RSII.

В магнезиальной группе пациенты получали до индукции 50 мг\кг MgSO4 25%. Затем стандартные 0,6 мг\кг рокурония…

Предварительное введение магнезии, скорее всего, создает наиболее благоприятные (“превосходные”) условия для интубации в сравнении с предварительным введением кетамина (0,5 мг\кг), праймингом рокуронием (0,06 мг\кг за 3 минуты до начала RSII и последующим введением 0,54 мг\кг) и рокурония в дозе 0,9 мг\кг. Однако, введение магнезии сопряжено с ощущением жара и тепла.

Источник.

Дистония и спазм жевательной мышцы, обусловленные применением Пропофола

Случай 1:

Пациент 11 лет и 30-ти кг весом, получающий терапию (5 mg aripiprazole, 0.1 mg clonidine и 36 mg methylphenidate ежедневно) по поводу синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, поступил в клинику с острым аппендицитом. Решили его лапароскопически прооперировать. Индукция: 60 мкг фентанила, 120 мг пофола и 20 мг рокурония. Собрались интубировать, а у него тризм жевательных мышц, рот не открывается… В общем, маялись, пытались челюсть разжать, эндоскопически пытались интубировать. Не в этом суть. Решили вызвать психиатра (уже в реанимации) и тот посоветовал ввести Димедрол. Через 25 минут тризм полностью купировался. -)

Заключение:
1. Если после индукции происходит тризм жевательной мускулатуры, то первый диагноз злокачественная гипертермия, а потом мышечная жевательная дистония.
2. Пофол обладает миоклонической активностью, способной привести к тризму.
3. Изолированный тризм, возникающий после индукции у пациентов, применяющих антипсихотические препараты, можно лечить Димедролом. Если в течении 30 минут не происходит разрешение тризма, то следует думать о чем то другом. -)

Источник.

 

Случай 2:

54 года, женщина. Индукция ремифентанил и пропофол. Тризм массетера. Релаксанты не использовались. Делается вывод, что такая комбинация может приводить к тризму массетеру.

И очень мне заключение понравилось: не смотря на то, что это осложнение встречается редко, про него нельзя забывать. Особенно важно помнить, что здесь возникает проблема трудной интубации, к которой мы зачастую бываем неготовы. На первое место среди причин при возникновении тризма жевательной мускулатуры выходит злокачественная гипертермия, но нельзя забывать о таком эффекте и у пропофола.

Источник.

Обзор по использованию релаксантов.

RSII – быстрая последовательная индукция и интубация.

  1. Листенон vs. Рокуроний: развеиваем мифы (2012г.). Листенон обладает преимуществом перед Рокуронием при проведении RSII, но наличие Суггамадекса (Sug) делает Рокуроний достойной альтернативой Листенону, о которой нельзя забывать.
  2. Исследование in vitro: Рокуроний более гепатотоксичный препарат, чем Листенон (сентябрь 2017г.). При исследовании in vitro на клеточной линии печеночных клеток человека после 2 инкубационных периодов оценивали жизнеспособность клеток, синтез микро- альбумина и активность цитохрома. Рокуроний приводит к значительному дозозависимому снижению жизнеспособности клеточной линии, ингибированию синтеза альбумина и угнетению активности цитохрома 1А2 клеточной линии. Требуются дальнейшие исследования для выявления механизма гепатотоксичности.
  3. Что нового в мире релаксантов (май 2017г.)? (статья на немецком языке, но есть доступный абстракт на английском). Проведение общей анестезии в настоящее время немыслимо без релаксантов. Листенон с выходом Суггамадекса стал терять свои позиции в RSII. Использование Рокурония и Суггамадекса представляется более безопасным в данной ситуации… Получена новая субстанция (Calabadion), имеющее большее (почти в 90 раз) сродство к стероидным релаксантам, чем Суггамадекс… В США в настоящее время проходит испытание новый релаксант с ультракоротким началом действия и возможностью реверса L-цистеином (препарат называется Гантакуриум)… Однако, неясно, смогут ли эти препараты стать реальной альтернативой паре Рокуроний- Суггамадекс.
    Молекула Calabadion

    Молекула Gantacurium
  4. Листенон vs. Рокуроний: обзор Cochrane (июнь 2017г.). 50 исследований, 4151 человек. Листенон превосходит Рокуроний для создания условий по интубации трахеи при RSII.
  5. Сравнение двух доз Рокурония (0,6 и 0,9 мг/кг) с Листеноном в дозе 2 мг/кг для проведения RSII (2016г.). Индукция Фентанил, Пофол и Листенон (RSII) создает лучшие условия для интубации в более короткие сроки, чем Рокуроний. Однако, при противопоказаниях к использованию Листенона Рокуроний в дозе не менее 0,9 мг/кг может быть альтернативой для проведения RSII.
  6. Современная практика RSII в Великобритании- национальный опрос (2016г.). Опрос анестезиологов. 80% используют опиоды. 18% используют Листенон у всех, а остальные используют Листенон или Рокуроний в зависимости от клинической ситуации. 92% используют прием Селлика, но 83% из них никогда объективно не оценивали используемое давление. 17% анестезиологов используют аккуратную масочную вентиляцию во время периода апное.
  7. RSII: существующие противоречия (2010г.). В работе есть следующие данные по priming- дозе релаксантов: использование прайминга (векуроний и рокуроний) вызывает тревогу у большинства исследуемых и может вызвать дыхательные нарушения у пожилых пациентов (ссылка); работа, в которой исследователи не смогли воспроизвести улучшение условий для интубации после прайминга (ссылка, ссылка); случай легочной аспирации после прайминга векуронием (ссылка).

Малые дозы Кетамина не улучшают восстановление после лапароскопической холецистэктомии: РКИ

Как компонент мультимодальной анестезии интраоперационно можно использовать кетамин. Но вот эффект этой дозы на качество восстановления после операции и течении раннего послеоперационного периода не изучался. Мы предположили ,что малая доза Кетамина улучшит восстановление после ЛХЭ.

135 пациентов. Протокол исследования: физ раствор, 0,2 мг/кг или 0,4 мг/кг Кетамина сразу после индукции. Оценка восстановления производилась по Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40).

Заключение: Кетамин не улучшает качество восстановления после ЛХЭ (анальгетик: ремифентанил) по Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40), а так же не уменьшает частоту развития ПОТР.

Источник.

P.S. Я Кетамин использую. Обычно доза 0,3 мг/кг за 30- 40 минут до окончания операции. Раньше бы написал, что пробуждение более гладкое. Теперь буду осторожнее: субъективно имею более гладкое течение раннего послеоперационного периода. -)