Перевод 46 и 69 глав из книги Трансплантация печени

Замечательная книга Ronald W. B., Göran B.G. Transplantation of the Liver (third edition, 2015), посвященная анестезии при трансплантации печени.

Перевод 46 главы: анестезия при трансплантации печени.

Перевод 69 главы: послеоперационное ведение реципиентов в ОРИТ.

 

Обзор по роботической хирургии печени

  1. Роботическая резекция печени. Сравнение 64 роботических и 64 открытых (лапаротомных) резекций печени.
    Заключение: при роботической хирургии частота конверсии составляла 6%; 90-дневная летальность составила 3%; частота осложнений 11%. Открытая гепатэктомия была значимо короче, имела значимо меньшую кровопотерю и меньшую продолжительность нахождения в стационаре.
    Роботическая гепатэктомия безопасна и эфективна. Изучение и увеличение опыта роботических гепатэктомий позволит оптимизировать результаты (сократить время операции ?) и оценить стоимость лечения в сравнении с открытой гепатэктомией.
  2. Робот-ассистированная лапароскопическая резекция печени: обзор.
    3 группы пациентов: 1- резекция “доступных” сегментов (2/3, 4B, 5, 6); 2- резекция “сложных” сегментов (1, 4A, 7, 8); 3- расширенная резекция (более 4 сегментов).
    1 группа: 81 пациент. Среднее время операции 215 ± 65 мин. Частота конверсии 1%.
    2 группа: 17 пациентов. Среднее время операции 220 ± 60 мин. Частота конверсии – не было.
    3 группа: 99 пациентов. Среднее время операции 405 ± 100 мин. Частота конверсии 8%.
    Робот-ассистированная резекция печени безопасная процедура при должном опыте. Необходимы дальнейшие работы по оценке и сравнению данного вида хирургии с лапароскопией и лапаротомией.
  3. Исходы роботической и лапароскопической гепатэктомии: метаанализ.
    7 статей с 2010г по 2014г. При лапароскопии: меньше продолжительность операции и меньше кровопотеря. Частота конверсий, длительность нахождения в стационаре, осложнения сравнимы в группах.
  4. Роботическая расширенная гепатэктомия: влияет ли опыт на результат (есть ли кривая обучения)?
    Интересная работа, показывающая, как приобретение опыта влияет на продолжительность операции и исходы.
    В обучении роботической расширенной гепатэктомии выделяют 3 периода: 1- начальная фаза (ок 15 пациентов), 2- промежуточная фаза (ок 25 пациентов) и зрелая фаза (ок 50 пациентов). Окончание первой фазы характеризуется укорочением времени операции и госпитализации. Окончание второй фазы характеризуется снижением объема кровопотери.
    Это работа показывает, как опыт влияет на результат. Для “начинающих” роботическую хирургию печени мы рекомендуем выстраивать программу обучения, основываясь на наших результатах.
  5. Оценка необходимости гемотрансфузии в гепатохирургии.
    Интересная работа, предлагающая новую модель в оценке необходимости интраоперационной гемотрансфузии. Основные точки следующие: гемотрансфузия потребуется, если 1- гемоглобин 12,5 г\дЛ или менее, 2- если у пациента поражение печени первично (опухоль печени, а не метастазирование) и 3- расширенная резекция (более 4 сегментов).
  6. Роботическая техника при проведении left lateral sectionectomy (LLS; резекция 2-3 сегментов).
    Описывается 2 случая проведения LLS у пациентов 62 лет (в одном случае сопутствующий гепатит С; в другом алкогольный цирроз). Проведена LLS с кровпотерей 100 и 70 мл и продолжительностью 250 и 151 минута. Пациенты выписаны на 3 и 4 день после операции. Обе операции выполнялись без Прингла- маневра; препарат удалялся через разрез по Пфаненштилю.
  7. Мнение южнокорейских экспертов о месте лапароскопии при проведении трансплантации печени от живого донора (LDLT).
    Проведение лапароскопического забора LLS при LDLT в детской практике не вызывает сомнений, а вот как обстоят дела в этом вопросе при проведении LDLT у взрослых пациентов. 08-сен-2016г группа экспертов приняла следующее решение: лапароскопическая резекция печени увеличивает свою роль при проведении LDLT у взрослых пациентов. Однако, прежде, чем сделать эту методику рутинной практикой, требуется больше доказательств.
  8. Одна из первых работ, посвященная ведению анестезии при проведении роботической правосторонней гемигепатэктомии для LDLT.
    Донор: пациент 46 лет, 65 кг. Под м\а с седацией 1 мг Мидазоламом установлены 2 периферических катетера 14 G и артериальный катетер в лучевую артерию, а так же эпидуральный катетер на уровне Т6-Т7. Далее индукция: мидазолам 3 мг, фентанил 200 мкг, пропофол 120 мг и цисатракуриум 20 мг. Интубация, установка 3-х просветного ЦВК… Поддержание анестезии Десфлюраном (ПСГ 1 л\мин). Эпидурально 2 мг Морфина перед разрезом и инфузия 0,25% бупивакаина со скоростью 8 мл\час.
    С учетом гематокрита 42, была выполнена изоволемическая гемодилюция…
    Цель гемодинамики во время резекции: СрАД ок 70 мм  рт ст, ЦВД 1-2 мм рт ст, диурез 1 мл\кг\час…
    Длительность вмешательства ок 12 часов…
    Через 13 часов после окончания операции пациент экстубирован и на 8-е сутки выписан домой.

Использование N-ацетилцистеина в хирургии печени

  1. Эффект N-ацетилцистеина (NAC) на восстановление печени после резекции: РКИ.
    Авторами использовался протокол использования NAC в дозе 150 мг/кг в растворе глюкозы после операции в ОРИТ.
    Заключение: с учетом ограничений, данный протокол не должен использоваться у пациентов после резекции печени. Следует провести дополнительные исследования с целью выяснения оптимального времени использования NAC.
    Источник.
  2. В ответ на исследование, указанное выше, в Journal of Surgical Oncology появляется письмо следующего содержания:
    … с интересом изучили статью и были удивлены проценту делирия (9,8%). По нашим данным процент не превышает 0,5%, но мы начинаем инфузию сразу после индукции и продолжаем около 96 часов.
    Для нас интересен факт, что доза, указанная в исследовании, рекомендуется при отравлении Парацетамолом, но странно, что в группе отравившихся нет данных о такой частоте делирия на фоне инфузии NAC.
    Телефонный опрос, проведенный нами, показал, что около 50% институтов в Индии, занимающихся резекциями печени, назначают NAC при донорской гемигепатэктомии…
    Источник.
  3. The PANACEA- первое РКИ, направленное на изучение влияния NAC на послеоперационную когнитивную дисфункцию.
    Источник.
  4. Эффективность NAC в профилактике острого почечного повреждения (AKI) у пациентов с циррозом печени, подвергающихся абдоминальным операциям.
    Заключение: внутривенное использование NAC у пациентов с циррозом, перенесших крупные операции на брюшной полости, уменьшает частоту AKI  и улучшают исход (частота AKI оценивалась по уровню cystatin C).
    Источник.
  5. Эффект NAC на функцию печени во время изофлюрановой анестезии при лапароскопической хирургии.
    Использование NAC во время изофлюрановой анестезии улучшает функцию печени. Оценка проводилась по уровням: глутатион-S-трансферазы, малондиальдегида, АлАТ, АсАТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ГГТП, протромбинового времени, АЧТВ и МНО.
    Источник.

Регионарная анестезия у живого донора печени

  1. РКИ, оценивающие влияние ТАР-блока (субкостальным доступом) на потребность в опиоидах, восстановление после операции и гемодинамику у живого донора печени.
    Двусторонний ТАР-блок бупивакаином под УЗ-навигацией.
    Заключение: подреберный ТАР-блок в сочетании с общей анестезией значительно снижает потребность в опиодах как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Разницы между группами в ЧСС и срАД не было. Так же ТАР-блок обеспечивает укорочение периода восстановления после анестезии и сокращает время госпитализации.

    P.S. группы по 25 человек.
    Источник.

  2. Продленная инфузия местного анестетика через паравертебральный катетер- эффективный метод устранения боли после донорской гемигепатэктомии.
    Небольшое исследование (26 пациентов), показавшее, что в группе с паравертебральным катетером боль значимо меньше, а побочных эффектов не больше.
    Источник.

Предоперационная деваскуляризация левой доли печени у пациента Свидетеля Иеговы (СИ) с целью минимизации интраоперационной кровопотери

Расширенная резекция печени у СИ представляет проблему: необходима тактика по снижению интраоперационной кровопотери. В данном клиническом случае описывается пациент СИ, которому планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии.
65-летнему пациенту СИ планировалось выполнить открытую левостороннюю гемигепатэктомию по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (4 сегмент). За 3 недели до операции пациенту проведена эмболизация левой воротной вены. Для изоляции и деваскуляризации левой доли печени гастродуоденальная и левая печеночные артерии были окклюзированы. Пациенту выполнили операцию с кровопотерей 450 мл.
Левосторонняя гемигепатэктомия у пациента СИ не простая, но выполнимая процедура, требующая междисциплинарного подхода; интервенционная радиология в данном случае дает явное преимущество по возможности сокращения кровопотери.

Источник.

Использование стероидов в хирургии печени

  1. Обзор и мета-анализ периоперационного использования стероидов и их влияния на реперфузионно- ишемическое повреждение и хирургический стресс при резекции печени (2013г.).
    В обзоре исключены пациенты, подвергшиеся трансплантации печени.
    Использование стероидов (гормонов) не увеличивает частоту инфекционных осложнений, нагноения раны, подтекания желчи, плеврального выпота и печеночной недостаточности. При этом, происходит увеличение Интерлейкина 10, снижение уровня биллирубина, снижение уровня Интерлейкина 6 и С-реактивного белка.
    Периоперационное применение стероидов оказывает благоприятное влияние на исход при резекции печени.
    Источник.
  2. Влияние глюкокортикоидов на исход при резекции печени у пациентов с циррозом (2012г.).
    500 мг Метилпреднизолона за 30 минут за час до операции.
    Использование Метилпреднизолона значимо снижает уровень Интерлейкина 6 и билирубина без значимого влияния на смертность и продолжительность госпитализации.
    Скорее всего, гормоны имеют положительное влияние у данной категории пациентов.
    Источник.
  3. Роль октреотида и преднизолона в профилактике постгепатэктомической печеночной недостаточности (2016г.; абстракт доступен на рус.яз.).
    Цель исследования: сравнительная морфологическая оценка влияния профилактического введения преднизолона и октреотида в эксперименте у крыс перед обширной резекцией печени.
    Материал и методы: в эксперимент было включено 25 крыс (Wistar) возрастом 8-12 нед, весом 230-280 г для выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии (объем резекции печени 70-80%). Все крысы были разделены на три группы: 1-я группа (n=7) до операции получила октреотид, 2-я группа (n=8) – преднизолон, 3-я группа (контрольная) (n=10) – 0,9% раствор натрия хлорида. По завершении эксперимента, через 72 ч после резекции печени, культи печени были подвергнуты гистологическому исследованию.
    Результаты: в группе с введением октреотида отмечалось значительное снижение отека паренхимы печени, а также тенденция к усиленной регенерации печеночных клеток.
    Вывод: профилактическое введение больших доз октреотида перед обширной резекцией печени может иметь значительный протективный эффект на культю печени, а также способствовать ускоренной регенерации печеночных клеток.
    Источник.

Обзор по низкопоточной анестезии

  1. Использование Десфлюрана и Севофлюрана при низкопоточной и минимально-поточной анестезии с фиксированными настройками испарителя.
    При работе с Десфлюраном 1 и 1,5 МАС набираются быстрее, чем при работе с Севораном. Экстубация при анестезии Десфлюраном происходит быстрее. Изменение скорости свежего газа с 1 л/мин до 0,5 л/мин для Десфлюрана дает экономию 30% вещества (грамм/мин), а для Севофлюрана 19%.
    С учетом вышеизложенного высказывается мнение, что Десфлюран более пригоден для низкопоточной анестезии.
    Источник.
    Ещё мнение по вышецитированной статье (англ.).
  2. Анестезия по закрытому контуру продлевает нейро-мышечную блокаду, вызванную рокуронием.
    2 группы женщин по 25 человек, плановая гинекология. Индукция: фентанил 2 мкг/кг, тиопентал 5 мг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг. Поддержание Изофлюран: 3-5 % об. в потоке 0,3 л/мин (группа 1) или 1,5-2 % об. в потоке 3 л/мин (группа 2).
    Низкопоточная анестезия продлевает время действия Рокурония (54,1 ± 14,4 мин в группе 1 против 45,4 ± 9,2 мин в группе; р <0,05).
    Источник.
  3. Масс-спектрометрический контроль компаунда А при низкопоточной анестезии Севофлюраном и его воздействие на функцию почек и печени.
    Поток свежего газа меньше или равен 0,5 л/мин. Операция: транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.
    Уровень компаунда А при низкопоточной анестезии минимален и не связан с повреждением почек или печени у здоровых пациентов.
    Источник.
  4. Безопасность и эффективность Десфлюрановой анестезии с минимальным потоком во время длительных лапароскопических вмешательств.
    Урологический профиль операций; пациенты мужчины; длительность анестезии более 6 часов.
    Группа 1: Десфлюран в потоке свежего газа 4 л/мин. Группа 2: Десфлюран в потоке свежего газа 0,5 л/мин.
    При длительной лапароскопической хирургии не было обнаружено разницы в эффективности и безопасности минимально-поточной анестезии в сравнении с высоко-поточной на основе Десфлюрана.
    Источник.
  5. Низкопоточная и анестезия с минимальным потоком: ангелы, танцующие на кончике иглы.
    Мнение Mychaskiw G о развитии и становлении низкопоточной анестезии (НПА).
    Первоначально НПА применялась для понимания фармакологии и физиологии анестетиков… В 1980 г было принято работать с потоком свежего газа (ПСГ) 2-4 л/мин. Работать ПСГ менее 3 л/мин не приветствовалось… В США даже в 2000г встречались учреждения, работающие с ПСГ 8 л/мин… В настоящее время (2012 г) мало кто работает с потоком менее 1 л/мин.
    Есть мнение и работы, подтверждающие, что ПСГ 0,6 л/мин через час анестезии приведёт к нагреванию газо-воздушной смеси до 30 С, чего не происходит при потоке 1,5 л/мин. Но вот как это влияет на температуру пациента до сих пор неизвестно.
    Не доказано, что большее увлажнение смеси при НПА является фактором протекции легких при длительной ИВЛ.
    Дальше обсуждается вопрос экономии средств за счет снижения потребления кислорода и анестетика.
    Очень важно, что при НПА снижается количество выделяемых в атмосферу галогенизированных агентов, что профилактирует глобальное потепление (подробное объяснение этого факта с имеющимися ограничениями читайте в статье).
    Источник.
  6. Краткий обзор по минимально-поточной анестезии.
    Работая с современными наркозно-дыхательными аппаратами можно позволить уменьшит поток свежего газа (ПСГ) до 0,3-0,5 л/мин, что не влияет на безопасность пациента, улучшит температурный гомеостаз, создаст экономию средств (учитываются галогенаты 3-го поколения).
    Источник.
  7. Десфлюран и Изофлюран при низкопоточной анестезии (НПА): потребление и стоимость.
    Потребление (поглощение) Десфлюрана и стоимость часа анестезии при НПА выше, чем у Изофлюрана.
    Источник.
  8. Низкий поток и экономия ингаляционных анестетиков.
    Изофлюран наиболее выгоден при низкопоточной анестезии (НПА) длительностью менее 3 часов.
    Десфлюран обеспечивает выгоду при длительных анестезиях за счет сокращения времени нахождения в PACU.
    Чтобы экономить, нужно снижать поток свежего газа. -)
    Источник.
  9. Ингаляционная анестезия с низким потоком свежего газа (ПСГ).
    Работа, посвященная использованию ПСГ 1, 0,5 и 0,3 л/мин на Drager Primus.
    Основная идея, что минимально-поточная анестезия имеет следующие преимущества: улучшается аэродинамика анестетика, увеличивается мукоцилиарный клиренс, поддерживается термогемостаз, уменьшается потеря влаги и снижается стоимость анестезии.
    Источник.

    И немного трансплантационной темы:

  10. Сравнение анестезии Севофлюраном и Изофлюраном на почечную функцию у донора почки.
    Тип анестетика не является фактором, от которого зависит изменение уровня креатинина, белка в моче или скорости клубочковой фильтрации. Влияние ингаляционного анестетика (Sevo или Iso) на почечную функции при донорской нефрэктомии минимально.
    Источник.
  11. Изофлюран в сравнении с фентанил-мидазоламовой анестезией при трансплантации сердца.
    Минимально-поточная анестезия Изофлюраном обеспечивает стабильный уровень гликемии, меньшее потребление (частоту и дозу) в послеоперационном периоде Добутамина и ускоряет время экстубации при трансплантации сердца.
    Источник.

Обзор по использованию PEEP у “печеночных” пациентов.

  1. Влияние положения пациента и PEEP на внутрипеченочное, портальное и центральное венозное давление.
    … Увеличение PEEP с 5 до 10 см вод ст незначительно повышает внутрипеченочное, портальное и центральное венозное давление (на 1 мм рт ст).
    Изменение положения тела приводит к статистически значимым изменения центрального венозного давления, но не внутригепатического.
    Изменение положения тела не является эффективной мерой для снижения кровопотери при резекции печени.
    Источник.
  2. Повышенное PEEP не влияет на частоту развития и тяжесть газовой эмболии двуокисью углерода в экспериментальной модели.
    Газовая эмболия двуокисью углерода потенциально возможное осложнение при лапароскопической хирургии печени.
    20 поросят. Лапароскопическая резекция левой доли печени. В одной группе PEEP 5 sm H2O, в другой 15 sm H2O.
    Уровень PEEP не влияет на частоту и тяжесть развития газовой эмболии в лапароскпической хирургии печени. Необходим поиск механизма возникновения данного осложнения (т.е градиент CVP и интрабдоминального давления не является ведущим механизмом данного осложнения).
    Источник.
  3.  Эффект уровня PEEP на функцию печени у донора печени: РКИ.
    Уровень PEEP (0 или 10 см вод ст) не влияют на функцию печени при донорской гемигепатэктомии.
    ЦВД, СистАД, СрАД значимо различалось в группах.
    Ограничение: в исследовании приняло участие 40 доноров, которым выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.
    Источник.
  4. Эффект интраоперационной легочной протективной вентиляции с PEEP на объем кровопотери при резекции печени: вторичный анализ данных из опубликованного РКИ (IMPROVE).
    Резекция печени, обеспечиваемая посредством общей анестезии и протективной ИВЛ с PEEP 6-8 см Н2О, не сопровождается большей кровопотерей, нежели общая анестезия, проводимая с PEEP 0 см Н2О.
    Источник.
  5. Низкообъемная вентиляция с низким PEEP во время операции является фактором, индуцирующим легочное воспаление (повреждение).
    При ОРДС низкообъемная (5-7 мл/кг) вентиляция снижает смертность в сравнение со стандартной методикой првоедения ИВЛ и дыхательным объемом 10-12 мл/кг. Цель данного исследования определить, влияет ли низкообъемная вентиляция на выработку медиаторов воспаления и физиологический статус пациента во время “печеночной” хирургии.
    25 пациентов. Низкообъемная вентиляция во время крупных операций на печени (гемигепат-, гепатэктомия) увеличивает продукцию IL-8 (медиатора воспаления).
    Прим.: обратите внимание, где определялся уровень IL-8.
    Источник.
  6. РЕЕР не снижает сердечный выброс при лапароскопической хирургии печени.
    У пациентов без пневмоперитонеума РЕЕР является фактором, снижающим сердечный выброс. У пациентов с пнемоперитонеумом 12 см вод ст уровень РЕЕР 10 см вод ст не только не снижает сердечный выброс, но и является фактором, предотвращающим коллабирование полой вены, обусловленного пневмоперитонеумом.
    Источник.
  7. Низкое положительное давление без РЕЕР во время донорской гемигепатэктомии снижает кровопотерю.
    Прим.: обратите внимание, что в обеих группах поддерживался низкий уровень CVP.
    Заключение: низкое давление в дыхательных путях с нулевым РЕЕР (Vt 5 мл/кг; f 15 bpm; PEEP 0 см вод ст) безопасный метод проведения ИВЛ, который вместе с низким CVP является фактором, снижающим кровопотерю во время гемигепатэктомии. В контрольной группе параметры ИВЛ были следующие: Vt 8-10 мл/кг; f 10-12 bpm; PEEP 5 см вод ст.
    Источник.
  8. Влияние уровня РЕЕР и положения пациента на CVP и венозную печеночную гемодинамику у пациентов, которым планируется резекция печени.
    Уровень ЦВД и положение пациента (обратный Тренделенбург) не коррелируют с изменения параметров венозного кровотока в печени. Стратегия “низкого CVP” для “печеночной” хирургии не поддерживается этим исследованием, однако, прежде чем изменять стратегию “низкого CVP” при резекции печени, необходимо провести дополнительные исследования.
    Источник.

Остановка сердца у реципиента сердца на фоне седации Дексмедетомидином при эндоваскулярном вмешательстве (катетеризация сердца)

Дексмедетомин а-2 агонист с седативным эффектом и безопасным кардио-пульмональным профилем, что делает его применение привлекательным и безопасным у детей с сердечной недостаточностью. Не стоит забывать, что пациенты с пересаженным сердцем часто имеют острое клеточное отторжение, затрагивающее проводящую систему и таким образом у них формируется изменённый электрофизиологический ответ на введение Дексмедетомидина.

Пациентка 19 лет, 67 кг. 7 лет назад пересадка сердца. Несколько эпизодов отторжения, AV-блокада 1 ст… Поступила в клинику после эпизода синкопе для катетеризации. С учетом психо-эмоционального статуса принято решение о проведении общей анестезии (ОА), но с учетом перенесенного бронхита, леченного антибиотиками, решено воздержаться от проведения ОА и выполнение катетеризации под глубокой седацией Дексмедетомидином… Премедикация Дормикумом (2 мг в/в). Нагрузочная доза Дексмедетомидина 1 мг/кг в течение 10 минут, инфузия со скоростью 0,7 мг/кг/час… Гипотония, леченная инфузией и снижением дозы Дексмедетомидина до 0,5 мг/кг/час…

С учетом технических сложностей катетеризации бедренной артерии в/в 50 мг Кетамина… А дальше обвал гемодинамики (АД 46 и 21 мм рт ст; ЧСС 30/мин), начало реанимационных мероприятий, легочное кровотечение… Через 5 дней экстубирована…

Анестезиолог должен знать об особенностях и механизме действия Дексмедетомидина. Вероятно, следует избегать применения Дексмедетомидина у реципиентов сердца с аномалиями проводимости.

P.S. В “абстракте” вывод звучит, что следует избегать применения Дексмедетомидина при седации у детей-реципиентов сердца при катетеризации, а в “обсуждении” говорится о пациентах-реципиентах без упоминания возраста.

Источник.

Тромбоэластография (TEG) и тромбоэластометрия (ROTEM) в определении гиперфибринолиза при трансплантации печени (ТП).

Гиперфибринолиз одна из основных причин нехирургического кровотечения при ТП. TEG и ROTEM являются прикроватными методами определения гиперфибринолиза, но преимущество одного над другим так и не было доказано.

37 пациентов… В итоге, ROTEM (tissue factor-triggered ROTEM) более чувствительный метод в определении гиперфибринолиза, чем TEG (contact-activated k-TEG): FIBTEM выявлял гиперфибринолиз в 94% случаев,  EXTEM выявлял гиперфибринолиз в 46% случаев, kaolin-TEG выявлял гиперфибринолиз в 24% случаев (p<0.001).

Источник.