Зависимость между летальностью (неблагоприятным исходом) и днем поступления в стационар

Летальность и повторное поступление пациентов в клинику за время Новогодних праздников

600 тысяч пациентов в исследовании. Сравнили летальность между пациентами, поступившими и выписанными из клиники в конце ноября, середине января и на декабрьские (Рождество, Новый год) праздники.

Оказалось, что пациенты, которые были госпитализированы в Новогодние праздники, реже посещают врача в поликлинике (амбулаторно) после выписки, но при этом имеют выше риск повторного поступления в стационар и выше риск смерти после выписки.

 Оценка риска смерти, связанного с поступление в реанимацию (отделение интенсивной терапии) в выходные и праздничные дни

Анализ историй болезни почти 258 тысяч пациентов, поступавших в клинику в разные дни недели. До это работы однозначно высказывалось мнение, что пациенты, поступившую в клинику в субботу или воскресенье, особенно между 11 и 15 часами, имеют повышенный риск смерти. Анализ показал, что прямой зависимости между летальностью и недостатком персонала в клинике нет, но прослеживается зависимость между тяжестью госпитализируемых пациентов и днем недели (в выходные тяжесть пациента выше)… Исследователи говорят об ограничениях: мало историй болезни с уровнем лактата и индексами типа SOFA и что требуется дополнительное исследование.

Риск повторной госпитализации пожилых (75± 7лет ) пациентов выше, если они выписываются из клиники в пятницу

Результат исследования озвучен в заголовке. Причем, разница, например, между понедельником и пятницой в повторной госпитализации 11,2% vs 20%, что является статистически значимым.

Зависимость летальности от дня недели, когда пациент был госпитализирован

Продолжительность исследования 10 лет, 3,8 млн пациентов из Онтарио, Канада.

Среди пациентов с ТЭЛА, разрывом аневризмы брюшного отдела аорты и острого эпиглотита, поступивших в выходные летальность значительно выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни… Среди 100 самых частых причин смертей по МКБ- 9 23 имели значимое повышение, если пациент госпитализирован в выходные дни. Среди остальных не было ни одного случая, чтобы летальность в выходные дни была ниже.

Нельзя исключить и того, что пациенты, госпитализируемые в выходные дни, имели изначально более тяжелое состояние, что приводило в результате к повышению летальности.

В исследование мы не включили внегоспитальную летальность, которая по выходным несколько выше, чем в будние дни.

Объяснение данного факта мы видим в следующем: в выходные в госпитале работает меньше персонала, чем в будние дни. Работающие по выходным специалисты обычно имеют меньший стаж и опыт работы, чем работающие по будням. Специалисты, работающие по выходным, чаще выполняют дополнительную работу и хуже знают пациентов, с которыми работают… По выходным меньше руководителей клиники, способных организовывать и контролировать персонал, а присутствующие администраторы часто не знакомы с персоналом… Работа в выходные дни непопулярна… Повышение качества помощи в выходные дни может потребовать дополнительных финансовых затрат, однако, это в итоге  может снизить интенсивность работы по утрам в понедельник, когда “будние” специалисты пытаются разобраться после “выходных”.

Связь между временем дня, днем недели, сроком реперфузии и летальностью от ОИМ с подъемом ST

Пациенты, поступающие в клинику в выходные дни и ночное время имеют более длительный период времени до начала тромболитической терапии и КАГ со стентированием в сравнении с пациентами, госпитализируемыми в рабочее время.

Госпитальная летальность выше у пациентов, поступивших в выходные дни и нерабочее время.

Влияние дня недели на 30-дневную летальность после плановой операции

Риск смерти после плановой операции почти в 1.82 раза выше, если эта операция выполнена в выходные или в пятницу вечером… В исследование включено 4,13 млн пациентов.

Смертность от ОИМ и день недели

В результатах обзора авторы говорят, что после анализа 231 164 случаев, риск смерти в выходные дни от ОИМ выше, что связано, скорее всего, с более низкой частотой выполняемых инвазивных вмешательств (ЧТКА, ангиопластика, стентирование) в эти дни. Обеспечение стационара постоянной возможностью проведения рентген- эндоваскулярных вмешательств улучшит исход для пациентов с ОИМ в выходные дни.


Мочевой катетер или эпицистостома (надлобковый катетер)?

Уретральный катетер (УК) или эпицистостома (Эп) у пациентов с травмой спинного мозга: выбор лучшего метода.

 

179 пациентов мужского пола с отсутствием значимой разницы между группами сравнения. В каждой группе были специфические осложнения, но именно по этой причине они не сравнивались между собой и не оказывали влияния на результат (например, эрозия уретры при УК или подтекание мочи при Эп).

Частота инфекции мочевыводящих путей не различается в группах. Уретральные и мошоночные осложнения могут встречаться несколько чаще при УК, но риски связанные с Эп (кровотечение, перфорация мочевого пузыря, перитонит и пр.), могут компенсировать выгоду от Эп.

По уровню креатинина группы не различались.

Таким образом, выбор типа катетера должен определяться комфортом пациента и предпочтениями врача, но в любом случае эти опции могут изменяться со временем в зависимости от клинической ситуации.

Что лучше: установка постоянного уретрального катетера или периодическая катетеризация?

Доступные данные подтверждают, что периодическая катетеризация (ПК) мочевого пузыря лучше, чем постоянная катетеризация и должна рассматриваться как первая терапевтическая мера у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Любой тип катетеризации, в том числе и Эп, повышают риск развития инфекции мочевых путей, но только при интермиттирующей (периодической) катетеризации он ниже.

Любой тип катетеризации приводит к появлению полирезистентных к антибиотикам колоний бактерий на катетере (по некоторым данным это происходит за 14 дней) и и в мочевых путях, но при Эп эта частота 3,3%, при УК 2,6%, а при периодической катетеризации 0,7%.

Травмы уретры, уретеролитиаз, обструкция катетера характерны для постоянных катетеров (УК или Эп) и нечасто встречаются при ПК. Частота рака мочевого пузыря значимо выше при УК и Эп.

Безопасность Эп постоянно обсуждается, но было доказано, что она небезопаснее УК.

ПК увеличивает частоту возврата к нормальному мочеиспусканию, снижает продолжительность госпитализации и в 20 раз снижает частоту появления камней в мочевом пузыре.

Несмотря на то, что есть консенсус по ПК в настоящее время данная процедура используется недостаточно широко, потому что клиницисты считают, что это бремя для пациента и обслуживающего персонала (родственников). Однако, правильной технике периодической катетеризации могут быть успешно обучены около 84% пациентов (родственников) и после успешного освоения методики удовлетворенность высказывают 97-99% пользователей.

Стратегия по профилактике катетер- ассоциированной инфекции: пересмотр рекомендации, 2014г.

В данном руководстве даются ссылки на 3 работы:

  1. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) опубликовал руководство по профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 1981г, затем пересмотрел его в 2009г.
  2. The IDSA совместно с профессиональными сообществами опубликовали международные рекомендации по профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 2010г.
  3. The Department of Health in Great Britain (DHGB) профилактике катетер-ассоциированной инфекции в 2001г.

“Стратегия”- список рекомендаций, направленных на снижение катетер- ассоциированной инфекции, но приведу наиболее важные выдержки:

Необходимо ли рутинно заменять мочевой катетер? CDC и DHGB однозначно говорят, что нет, а IDSA считает, что данная проблема пока не решена.

Необходимо ли ставить катетер в асептических условиях? Все 3 организации говорят однозначно, что да.

Необходима ли обработка уретры перед установкой катетера? СDC не нашла решения проблемы, IDSA говорит, что данных недостаточно, а DHGB считает, что необходима

Использование закрытой дренажной системы (редкое отсоединение мочеприемника от катетера) необходимо? Все 3 организации говорят однозначно, что это необходимо.

Руководство по профилактике катетер- ассоциированной инфекции (2014г.)

 

Нужно ли рутинно заменять мочевой катетер? 5 международных организаций (исследований) однозначно говорят, что нет. При этом только IDSA говорит, что недостаточно данных при длительном использовании катетеров.

 

Какой тип катетеров предпочтительнее для короткого использования у взрослых пациентов в условиях стационара (Cochrane review)

 

Обзор 2015г. Нет данных, что какой- либо вид катетеризации (УК, ПК или Эп) предпочтительнее у взрослых пациентов при краткосрочном использовании. Имеющиеся доказательства и исследования обладают крайне низким качеством, не позволяющим дать однозначные рекомендации.

Выявлены следующие тенденции:

  1. Эп имеет меньшую частоту боли в сравнении в УК при использовании
  2. Эп имела меньшую частоту бессимптомной бактериурии
  3. Эп имеет более высокие риски (особенно, кровотечение и перфорация кишки) в сравнении с УК.

 

Какой тип мочевого катетера предпочесть при необходимости длительного использования?

 

8 исследований с 504 пациентами. В настоящее время нет исследований, говорящих однозначно о тактике выбора метода катетеризации (УК, Эп или ПК) с целью профилактики инфекции мочевыводящих путей при необходимости катетеризации свыше 30 дней.

Профилактическое использование антибиотиков в настоящее время не показано.

 

Какой тип катетеризации предпочесть при необходимости длительной катетеризации (свыше 30 дней)?

 

В обзоре от 2012 года, куда было включено 102 пациента, исследователи не смогли найти данных о превосходстве какого- либо метода катетеризации мочевого пузыря с целью профилактики инфекции мочевых путей. Авторы делают вывод, что в настоящее время недостаточно исследований о сравнении УК, Эп и ПК, а в существующих исследованиях есть существенные методологические недостатки. Необходимо крупное исследование для решения данного вопроса.

 

Катетер- ассоциированные инфекции: определение и значение для пациента (руководство американской ассоциации урологов)

 

Эпицистостома может быть альтернативой УК при необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря у определенной группы пациентов: у пациентов мужского пола, сохранивших сексуальную активность, при аномалиях уретры, при рецидивирующем простатите и при эпидидимоорхитах.

ПК имеет преимущества перед постоянным размещением катетером, но она не должна выполняться рутинно (через равные промежутки времени). Идеальным будет проведение УЗ- сканирования мочевого пузыря с целью верификации необходимости его катетеризации.

 

Длительная катетеризация мочевого пузыря: сравнение эпицистостомы с другими типами катетризаций

 

Большая работа, основанная на исследованиях с 1950 по 2012 год.

Основные заключения: эпицистостома связана с более низкой частотой повреждения уретры и стриктуры уретры, но имеет схожую частоту инфекции верхних мочевыводящих путей, сопоставимую частоту пузырно- мочеточникового рефлюкса; не отличается частота образования камней в почках и мочевом пузыре и частота инфекции мочевыводящих путей. Ни одно исследование не сообщало об уходе за стомой (были ли сложности и пр.).

Большинство исследований делает упор на урологических проблемах, а не на удовлетворенности пациента от использования эпицистостомы, УК или ПК. Необходимо дальнейшее крупное исследование для решения этого вопроса.

Системная токсичность местных анестетиков

Про “липидную реанимацию” при проявлении системной токсичности местных анестетиков пишут часто, но есть ещё несколько важных моментов при проведение реанимационных мероприятий у данной категории пациентов:

  1. При использовании Адреналина предпочтение должно отдаваться болюсному введению (10-100 мкг у взрослых)
  2. Использование Вазопрессина не рекомендовано
  3. Избегайте применения блокаторов кальциевых каналов и б-блокаторов
  4. При развитии желудочковых аритмий препаратом выбора является Амиодарон
  5. При наличии клиники кардиотоксичности старайтесь избегать применения Лидокаина и антиаритмиков 1В класса. Ранее Лидокаин успешно применялся при кардиотоксическом эффекте Бупивакаина, но дополнительная нейротоксичноть в настоящее время вызывает опасения.
  6. Если пациент не реагирует на стандартно- проводимую реанимацию, то стоит рассмотреть необходимость кардиостимуляции и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Данная терапия может служить “мостом” до полной элиминации местного анестетика.

Источник.