Севофлюран и Изофлюран: фармакокинетика, гемодинамическая стабильность и кардиопротекция при АКШ в условиях ИК.

Пациенты: 31 пациент, перенесший АКШ в условиях ИК.

Критерии включения: возраст старше 18 лет; плановое АКШ; нормальная функция ЛЖ (ФВ > 55% при предоперационной ЭХО-КГ); согласие пациента на исследование.

Критерии исключения: почечная недостаточность (плазменный креатинин > 132 ммоль\л); ИМТ > 35 кг\м2; дополнительная кардиохирургическая процедура (замена клапана или его реконсутрукция); ОИМ, перенесенный менее 7 дней назад; повышение тропонина Т > 0,014 нг\мл в день операции; предшествующая хирургия со вскрытием полости перикарда (любая); известна злокачественная гипертермия или информация о родственниках с ЗГ; аллергия на пропофол или синдром инфузии пропофола в анамнезе; наркомания.

 

Исследование имеет несколько ограничений:

  1. Не было ослепления анестезиолога
  2. Использование строго клинического протокола ингаляционных анестетиков, который может отличаться от реальной практики.

 

Выводы: нет разницы, что использовать Севофлюран или Изофлюран: кинетика схожа, гемодинамическая стабильность не отличается, уровень маркеров повреждения миокарда сопоставим.

 

Источник.

Инвазивный мониторинг давления в плечевой артерии во время кардиохирургической операции является редкой причиной осложнений

Катетер в плечевой артерии является более надежным и качественным местом для измерения АД, чем в лучевой, однако используется редко, так как при отсутствии коллатералей в данной ситуации возможно развитие крайне опасных осложнений. Однако, степень (частота) этого риска до сих пор остается неизвестной. Авторы решили оценить большую когорту кардиохирургических пациентов с целью определения частоты осложнений при измерении инвазивного АД в плечевой артерии.

Метод: база данных пациентов Cleveland Clinic  с 2007г по 2015г. Осложнения определялись по МКБ-9 в течении 6 месяцев и подразделялись на 3 типа: 1. Сосудистые; 2. Повреждение нерва; 3. Инфекция.

Из 21 597 у 777 пациентов были выявлены осложнения, но только у 41 (0,19%) была потенциальная связь с пункцией плечевой артерии. Из этих 41 одного пациента: 33 пациента (0,15%) имели сосудистые осложнения, 8 пациентов (0,04%) имели потенциальную связь развития инфекционных осложнений с пункцией плечевой артерии. Доказать взаимосвязь повреждения нервов с пункцией плечевой артерии не удалось.

Периферический атеросклероз и иные заболевания артерий увеличивают риск осложнений.

Развитие постпункционных осложнений увеличивает срок госпитализации и внутрибольничную летальность.

Вывод: катетеризация плечевой артерии для инвазивного гемодинамического мониторинга во время кардиохирургической операции является редкой причиной осложнений.

Источник.

P.S. Настоятельно советую почитать про Cleveland Clinic- частная крупная клиника, имеющая интересную историю.

Сопоставима ли доза Кеторола 15 мг интраоперационно с дозой 30 мг (стандартно используемая доза) в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов с грыжей диска поясничного отдела позвоночника

Проспективное РКИ. 50 взрослых пациентов (18- 65 лет) на декомпрессию поясничного отдела спинного мозга. Группа А: 15 мг Кеторола в конце операции; группа Б: 30 мг Кеторола в конце операции. Первичная точка: оценка по визуально- аналоговой шкале (ВАШ) боли через 4 часа после операции. В группе А оценка по ВАШ была на 7,9 мм больше, что не является статистически значимым. По вторичным точкам (использование морфина в первые 8 и 24 часа, тошнота, рвота, зуд, частота кровотечений) различий обнаружено не было.

Кеторол 30 мг внутривенно не превосходит 15 мг внутривенно для послеоперационного обезболивания операции на позвоночнике (интерляминэктомии).

Источник.

Снижает ли интраоперационное использование 5% раствора глюкозы (декстрозы) частоту ПОТР у пациентов, которым выполняется ЛХЭ?

РКИ.

Цель: сравнение интраоперационной инфузии изотонического раствора Натрия хлорида 0,9% и раствора Декстрозы 5% на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) у пациентов, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

100 пациентов, физический статус ASA 1-2. В обеих группах интраоперационно с целью поддерживающей инфузионной терапии использовался Стерофундин. Пациенты группы физ. раствора дополнительно получали 250 мл изотонического раствора Натрия хлорида 0,9%, а пациенты группы Декстрозы- раствор Декстрозы 5%. Инфузия начиналась после удаления желчного пузыря; скорость инфузии 100 мл\час… Из 100 пациентов у 47 развилась ПОТР (в группе физ. раствора у 33 пациентов, а в группе Декстрозы 5% у 14 пациентов)… Периоперационное использование Декстрозы 5% значимо снижает частоту ПОТР, а при её развитии значимо снижает потребность и дозы антиэметиков (противорвотных препаратов).

Источник.

Ретробульбарная блокада в детской витреоретинальной хирургии устраняет потребность в интраоперационном применении фентанила и послеоперационной анальгезии: РКИ

Операции в детской офтальмологии традиционно проводятся под общей анестезией с применением опиоидов; но опиоидное угнетение дыхания остается серьезной проблемой. Наше исследование сравнило эффективность ретробульбарного блока с системным применением фентанила во время операции по следующим критериям: влияние на боль, гемодинамику и стрессовый ответ в детской витреоретинальной хирургии.

Метод: проводилось двойное слепое РКИ, сравнивающее ретробульбарный блок с внутривенным введением фентанила у 28 детей в возрасте от 1 года до 6 лет, подвергающихся витреоретинальной хирургии. После индукции общей анестезии ретробульбарный блок с 0,5% ропивакаином был выполнен в группе РБ (общая анестезия + ретробульбарный блок) (n = 13), а в группе фентанила проводилось ретробульбарное введение изотонического раствора хлорида натрия в том же объеме ( группа Ф; только общая анестезия) (n = 15 ). Далее интраоперационо применяли Фентанил 0,5 мкг/кг, когда наблюдались признаки неадекватной анестезии.

Результаты: депрессия дыхания, определяемая как ЧД <10 вдохов/мин или десатурация <92%, наблюдалась у 5 из 15 пациентов в группе Ф после того, как в операционной была удалена ларингеальная маска; в группе РБ депрессии дыхания не наблюдалось. Среднее потребление фентанила в группе Ф составило 1,3 ± 0,3 мкг / кг; в группе РБ фентанил интраоперационо не применялся. Оценка боли была ниже в группе РБ. ЧСС в группе РБ была значительно ниже, чем в группе Ф в начале и в конце операции. СрАД в группе РБ было значительно ниже, чем в группе Ф. Послеоперационная концентрация α-TNF (фактор некроза опухоли) в группе РБ была значительно ниже, чем в группе Ф.

Выводы: ретробульбарный блок является безопасным и эффективным методом периоперационной анальгезии при проведении витреоретинальной хирургии в педиатрии в сравнении с применением системных опиодов (фентанила).

Источник.

Периоперационное применение ЦОГ- 2 ингибиторов может повышать риск послеоперационной ОПН

Выводы: хирургия поджелудочной железы с ограничительным режимом жидкости (рестриктивный тип инфузионной терапии) несет повышенный риск послеоперационной ОПН, если пациенты в периоперационном периоде получали терапию ингибиторами циклооксигеназы-2. Мы рекомендуем в хирургии поджелудочной железы при использовании рестриктивной инфузионной терапии избегать периоперационного применения ингибиторов ЦОГ-2 с целью профилактики ОПН (AKI).

Источник.

Контроль уровня вазодилятации при донорской гемигепатэктомии

Здесь интересная работа, показывающая что использование Милринона с целью контроля ЦВД на донорском этапе приводит к улучшению условий работы для хирурга и что не так важно, чем Вы контролируете вазодилатацию (использование stroke volume variation, SVV или CVP, ЦВД). Так же обращается внимание, что возраст донора, предоперационное голодание и правильное дозирование Милринона это те факторы, которые улучшают условия работы хирурга, но значимость которых требует подтверждения.

Севоран или Десфлюран при трансплантации родственной почки?

То, как и чем проводится анестезия при трансплантации почки, крайне важно для восстановления функции трансплантата, подвергающемуся реперфузионному и ишемическому повреждению. Цель этого исследования сравнить 2 стратегии проведения анестезии на функцию трансплантата: Десфлюран и Севофлюран.
Метод: 30 парам донор- реципиент проведена анестезия с поддержанием либо Севофлюраном, либо Десфлюраном.
Вывод: нет разницы, чем Вы будете проводить анестезию (Сево- или Десфлюран) при трансплантации родственной почки.

P.S.: Для меня лично это важная работа, так как до этого доноры шли на Десфлюране/Пропофоле, а реципиенты на Пропофоле. Это объяснялось гипотезой о компаунде А, фторид- ионе и их гипотетическом нефротоксичном действии. Теперь стратегия изменится.

Источник.

Сколько мочи должен выделять пациент при абдоминальных операциях: сравнение стандартной практики (0,5 мл\кг\час) и “рестриктивной” (0,2 мл\кг\час)?

Цель: определить является ли целевой диурез 0,2 мл\кг\час безопасным и экономически выгодным (экономия растворов).

Предпосылки: обычная практика диктует инфузионную терапию, способствующую поддержанию диуреза со скоростью 0,5 мл\кг\час. Но убедительных данных, подтверждающих эту теорию, нет. Однако, такая цель может приводить к гиперволемии.

Метод: мы рандомизировали пациентов без значимых факторов риска ОПН, которым предстояла колэктомия. Предпринята стандартная инфузионная практика. Однако, для достижения целевого диуреза жидкость могла применяться дополнительно. Первичной точкой был уровень липокалина на следующий день после хирургии.

Результаты: есть ограничения данного исследования (в частности, малое количество наблюдений), но группа 0,2 мл\кг\час получила значимо меньше жидкости в\в без увеличения ОПН. Таким образом, данное целевое значение может быть принято у пациентов без значимых факторов риска ОПН (AKI).

 

Источник.

Безопиоидная ТВА с дексмедетомидином, лидокаином при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ): рандомизированное, проспективное, двойное слепое исследование.

Абстракт.

Предпосылки.

Интраоперационное использование опиодов часто связывают с так называемой п\о гиперальгезией и, как следствие, повышенной потребностью в анальгетиках. Наличие побочных эффектов опиоидов (послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)) могут задерживать восстановление и выписку паицентов. Мы предположили, что альтернативная методика анестезии с дексмедетомидином (Декс) и лидокаином (Лид) может стать заменой стандартному применению опиоидов и при этом произойдёт снижение потребления опиоидов в п\о периоде, а так же снизится частота ПОТР.

Результаты.

Потребность фентанила в безопиодной группе через 2 часа после операции был значимо ниже в группе Декс + Лид, чем в группе, которой проводилась стандартная анестезия с ремифентанилом. Однако, к 6 часу эта разница практически отсутвовала. Так же, в опиодной группе была чаще гипотензия, но в безопиодной группе была чаще гипертензия. Время пробуждения было чуть длительнее в безопиодной группе, но при этом в этой же группе был лучше результат по визуально- аналоговой шкале (ВАШ), меньше потребность в опиодах и меньше потребности в ондансетроне.

Метод анестезии.

После прибытия в операционную подключался стандартный мониторинг: ЭКГ, нАД, пульсоксиметрия, термометрия и BIS.

Премедикация- 0,03 мг\кг в\в мидазолам. Измерение базового уровня АД и ЧСС. Инфузия сбалансированного полиионного раствора (Isolyte- C) со скоростью 6 – 12 мл\кг\час. Преоксигенация О2 с потоком 5 л\мин.

Дальше Декс в дозе 0,6 мкг\кг разводят в шприце 10 мл и вводят за 10 мин. Индукция анестезии начинается с введения Декс со скоростью 0,3 мкг\кг\час. В этот же момент вводят Лидокаин 1,5 мг\кг в\в и Пропофол 1,5 мг\кг в\в. Далее Векуроний 0,1 мг\кг. Интубация трахеи и начало инфузии Лидокаина 2 мг\кг\час и Пропофола 3- 12 мг\кг\час.

Скорость Пропофола титруется для поддержания нАД ± 20% от исходного и BIS < 50.

Инфузия Лидокаина и полиионного раствора прекращаются после удаления желчного пузыря (примерно за 10 минут до окончания операции), а Декс и Пропофол во время ушивания кожи.

Кожный разрез и троакарные отверстия инфильтировались 0,5% Бупивакаином.

Проводилась декураризация Прозерином 0,05мг\кг и Атропином 0,02 мг\кг.

П\о обезболивание.

Пациент- контролируемая анальгезия (ПКА) после экстубации применялась на протяжении 6 часов. Использовалась ПКА- помпа с фентанилом, позволяющая делать болюс 20 мкг с паузой (lockout) 5 минут; инфузия не применялась, ограничений по суммарной дозе не было. После отключения ПКА- помпы использовалась следующая методика анальгезии: Парацетамол 500 мг х 4 р.\сут., Декскетопрофен 25 мг х 3р.\сут. и при необходимости Трамадол 100 мг.

Интраоперационно с целью коррекции гипотонии использовался Эфедрин, а при гипертензии- нитроглицерин.

Ограничения.

Постоянная скорость Декс. Возможно, что изменение скорости Декс или использование небольшой дозы опиодов интраоперационно не приведёт к увеличению ПОТР, но уменьшит необходимость в Нитроглицерине.

Заключение.

С учетом изложенных ограничений и понимания метода безопиодная анестезия может стать хорошей альтернативой у определённых пациентов с повышенным риском ПОТР.

 

Источник.