Обзор статей по детской анестезиологии из Current Opinion in Anesthesiology: June 2018 – Volume 31 – Issue 3

Детская анестезия после APRICOT: кто должен проводить анестезию?

APRICOT вместе с другими обзорами дает много информации о необходимости изменения подготовки специалиста в детской анестезиологии, внедрения сертификации и выделения субспециальности детского анестезиолога.

Исследование APRICOT показало, что частота респираторных осложнений снижается на 1%, а частота сердечно-сосудистых осложнений на 2% с ростом опыта анестезиолога на 1 год.

APRICOT рекомендует, что анестезию пациентам младше 3 лет с ASA III, а так же недоношенным, с врожденной патологией, гиперчувствительностью верхних дыхательных путей (сложный фактор риска, включающий инфекцию верхних дыхательных путей, свистящее дыхание за последние 12 месяцев, бронхиальная астма, пассивное курение), храпом, лихорадкой должен проводить детский анестезиолог. Для детей младше 2 лет (в том числе без факторов, указанных выше) анестезия должна проводится исключительно детским анестезиологом.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000580

 

Периоперационный менеджмент дыхательных путей и дозирование лекарственных препаратов у детей с ожирением.

Детское ожирение- феномен, частота которого растет во всем мире. Защита верхних дыхательных путей и обеспечение оксигенации может стать проблемой при проведении анестезии. Другой проблемой ожирения является вопрос выбора дозы лекарственного препарата.

Респираторные проблемы у пациентов с ожирением: снижение ОЖЛ, ОФВ1; снижение площади альвеол, увеличение работы респираторных мышц; высокая частота сонного обструктивного апное, повышенная частота бронхиальной астмы и увеличение частоты ателектазирования при ИВЛ.

При правильном позиционировании пациента анестезиолог крайне редко встречается с проблемой трудных дыхательных путей.

Использование надгортанных воздуховодов у детей с ожирением не описано. Есть одно РКИ, где использование ларингеальной маски снижает частоту кашля, повышает пиковой давление в дыхательных путях, снижает легочной комплайнс и снижает время пребывания в палате пробуждения после операции в сравнении с интубацией трахеи… Недостаточное количество данных не дает возможности однозначно рекомендовать использование ЭТТ или ларингеальной маски.

Специальной стратегии по вентиляции детей в настоящий момент нет, однако мы рекомендуем следующее: 1. низкий дыхательный объем; 2. рекрутмент (PEEP и рекрутмент-маневр); 3. интенсификация самостоятельного глубокого дыхания и неинвазивная масочная вентиляция в раннем послеоперационном периоде; 4. разумное использование О2.

При анестезии длительностью свыше 2-х часов рассмотреть в качестве гипнотика Десфлюран (более быстрое пробуждение в сравнении с Севофлюраном).

Расчет дозировок для детей с ожирением по массе см в таблице:

Нагрузочная доза Поддерживающая доза
Пропофол IBW  ABW (или TBW)
Этомидат LBW
Кетамин IBW
Бензодиазепины ABW/LBM IBW
Синтетические опиоиды (Фентанил) TBW LBW
Ремифентанил LBW/IBW
Морфин IBW IBW
Недеполяризующие релаксанты IBW IBW
Сукцинилхолин TBW
Суггамадекс (Брайдан) ABW или TBW
Неостигмин TBW
Адреналин У гидрофильных препаратов дозирование основывается на LBW или IBW
Амиодарон
Сульфат магнезии
Препараты кальция
Натрия бикарбонат
Клиндамицин TBW

TBM – общая масса тела (фактическая)

IBW – идеальная масса тела (IBW = индекс массы тела (50 процентиль) х рост2 (в метрах))

ABW – скорректированная масса тела (ABW (или LBW) = IBW + 0,3 (или 0,4) х (TBW – IBW)

Альтернативная формула расчета IBW для детей:

до года: IBW = 0,5 x (возраст (мес) + 9)

от года  до 4 лет: IBW = 2 x (возраст (годы) + 5)

от 5 до 14 лет: IBW = 4 х возраст (годы)

 

Знание особенностей фармакодинамики и фармакокинетики у пациентов с ожирением, опыт анестезиолога, понимание физиологии дыхания позволят провести анестезию безопаснее.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000600

 

Предоперационное голодание: готовы ли мы к изменению протокола?

В последнее время все больше исследований показывают, что предоперационное голодание у детей зачастую излишнее увеличине, что вызывает беспокойство у детских анестезиологов. Однако, часто это невозможно изменить, поскольку период голодания определяется протоколом предоперационной подготовки.

В работе дается представление о физиологии эвакуации пищи из желудка, а так же критично оценивается концепция связи между приемом пищи и риском аспирации. Большой раздел посвящен негативному влиянию голодания на организм ребёнка.

Накопленные данные позволяют нам с уверенностью заявить, что наступило время для изменения протокола предоперационного голодания у детей в плановой хирургии.

Концепция 6-4-2.

6 часов. Мы всегда считали, что безопаснее всего, не кормить ребенка в течении 6 часов перед операцией твердой пищи, но есть ряд исследований, показывающий, что часть пищи (зависит от характера) может задерживаться в желудке и свыше 6 часов. Однако, другая часть исследований показывает, что есть пища, эвакуирующаяся за 4 часа (легкие каши, тосты, фрукты). Отсюда есть мнение, что длительность голодания твердой пищей необходимо уменьшить до 4 часов. Но не стоит забывать про проблемы: не всегда мы можем четко объяснить и понять, что есть “легкая” пища. А поэтому, требуется дальнейшее изучение вопроса.

4 часа. Молочные продукты всегда относились к твердой пищи. Это объясняется тем, что молоко при попадании в желудок створаживается и превращается в твердую пищу. Однако, створаживается не вся порция молока, а лишь его часть… 2 недавних исследования показали, что 300 мл молока эвакуируются из желудка через 4 часа… Шведские коллеги считают, что йогурты, молочные супы и смеси полностью эвакуируются через 4 часа, что отражено в протоколах. Это практикуется с 2000 года. И на фоне применения чистых (прозрачных) жидкостей применение молочных продуктов за 4 часа до плановой операции (анестезии) не увеличивает риск аспирации… Мы считаем, этот опыт убедительный и предлагаем другим центрам изменить отношение к молочным продуктам и разрешить их употребление за 4 часа до анестезии.

2 часа. Несмотря на либерализацию в отношении молочных продуктов, по отношению к прозрачным жидкостям остается много вопросов. Наиболее частая рекомендация: последний прием жидкости за 2 часа до анестезии. Но в мире (Швеция Великобритания) большое количество центров где это время снижено до часа, а в некоторых центрах пациент может пить прозрачную жидкость непосредственно до момента транспортировки в операционную. При этом в этих центрах не увеличивается количество респираторных осложнений, связанных с аспирацией… Поэтому мы рекомендуем уменьшение периода воздержания от прозрачных жидкостей до часа и даже меньше (при изменении системы транспортировки, наличия предоперационных палат…), что не повлечёт увеличения частоты и риска регургитации и аспирации.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000582

Хочу напомнить, что на сайте есть перевод ATOTW 352 по предоперационному голоданию в детской анестезиологии.

Спинальная анестезия у маленьких пациентов безопаснее общей анестезии?

В последнее время все больше и больше работ говорят о послеоперационной когнитивной дисфункции. Одним из фактором риска является проведение анестезии Севофлюраном. Отсюда исследователи не оставляют попытки поиска идеального анестетика или изменения тактики анестезии. И вот в очередной раз обратили внимание на спинальную анестезию.

Спинальную анестезию можно рассматривать как альтернативу общей анестезии с сопоставимой эффективностью у детей при процедурах до 60 минут. В сравнении с общей анестезией спинальная анестезия реже приводит к гипотензии, требует меньше вмешательств для коррекции гипотензии. Немного необычно, но частота послеоперационного апное сопоставима с частотой апное при общей анестезии.

Исследование GAS не смогло доказать влияние интраоперационной гипотензии, анестезии Севофлюраном или спинальной анестезии на 2-х летние показатели нейрокогнитивной функции у пациентов.

Следует отметить, что при спинальной анестезии выше частота неудачного блока. Эта частота напрямую зависит от опыта анестезиолога.

Несмотря на плюсы спинальной анестезии, проведение общей анестезии с регионарным компонентом (каудальная, блокада подвздошно- пахового нерва, инфильтрация зоны разреза) имеет сопоставимые риски с улучшенным послеоперационным обезболиванием. Так является ли спинальная анестезия более безопасной для детей?

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000578

 

Индукция анестезии у детей: игла или маска?

Частота периоперационных респираторных осложнений при масочной индукции выше, чем при внутривенной индукции.

Ramgolam, A, Hall, GL, Zhang, G, Hegarty, M, von Ungern-Sternberg, BS Inhalational versus intravenous induction of anesthesia in children with a high risk of perioperative respiratory adverse events: A randomized controlled trial. Anesthesiology 2018; 128:1065–74

Перевод 46 и 69 глав из книги Трансплантация печени

Замечательная книга Ronald W. B., Göran B.G. Transplantation of the Liver (third edition, 2015), посвященная анестезии при трансплантации печени.

Перевод 46 главы: анестезия при трансплантации печени.

Перевод 69 главы: послеоперационное ведение реципиентов в ОРИТ.

 

Обзор по роботической хирургии печени

  1. Роботическая резекция печени. Сравнение 64 роботических и 64 открытых (лапаротомных) резекций печени.
    Заключение: при роботической хирургии частота конверсии составляла 6%; 90-дневная летальность составила 3%; частота осложнений 11%. Открытая гепатэктомия была значимо короче, имела значимо меньшую кровопотерю и меньшую продолжительность нахождения в стационаре.
    Роботическая гепатэктомия безопасна и эфективна. Изучение и увеличение опыта роботических гепатэктомий позволит оптимизировать результаты (сократить время операции ?) и оценить стоимость лечения в сравнении с открытой гепатэктомией.
  2. Робот-ассистированная лапароскопическая резекция печени: обзор.
    3 группы пациентов: 1- резекция “доступных” сегментов (2/3, 4B, 5, 6); 2- резекция “сложных” сегментов (1, 4A, 7, 8); 3- расширенная резекция (более 4 сегментов).
    1 группа: 81 пациент. Среднее время операции 215 ± 65 мин. Частота конверсии 1%.
    2 группа: 17 пациентов. Среднее время операции 220 ± 60 мин. Частота конверсии – не было.
    3 группа: 99 пациентов. Среднее время операции 405 ± 100 мин. Частота конверсии 8%.
    Робот-ассистированная резекция печени безопасная процедура при должном опыте. Необходимы дальнейшие работы по оценке и сравнению данного вида хирургии с лапароскопией и лапаротомией.
  3. Исходы роботической и лапароскопической гепатэктомии: метаанализ.
    7 статей с 2010г по 2014г. При лапароскопии: меньше продолжительность операции и меньше кровопотеря. Частота конверсий, длительность нахождения в стационаре, осложнения сравнимы в группах.
  4. Роботическая расширенная гепатэктомия: влияет ли опыт на результат (есть ли кривая обучения)?
    Интересная работа, показывающая, как приобретение опыта влияет на продолжительность операции и исходы.
    В обучении роботической расширенной гепатэктомии выделяют 3 периода: 1- начальная фаза (ок 15 пациентов), 2- промежуточная фаза (ок 25 пациентов) и зрелая фаза (ок 50 пациентов). Окончание первой фазы характеризуется укорочением времени операции и госпитализации. Окончание второй фазы характеризуется снижением объема кровопотери.
    Это работа показывает, как опыт влияет на результат. Для “начинающих” роботическую хирургию печени мы рекомендуем выстраивать программу обучения, основываясь на наших результатах.
  5. Оценка необходимости гемотрансфузии в гепатохирургии.
    Интересная работа, предлагающая новую модель в оценке необходимости интраоперационной гемотрансфузии. Основные точки следующие: гемотрансфузия потребуется, если 1- гемоглобин 12,5 г\дЛ или менее, 2- если у пациента поражение печени первично (опухоль печени, а не метастазирование) и 3- расширенная резекция (более 4 сегментов).
  6. Роботическая техника при проведении left lateral sectionectomy (LLS; резекция 2-3 сегментов).
    Описывается 2 случая проведения LLS у пациентов 62 лет (в одном случае сопутствующий гепатит С; в другом алкогольный цирроз). Проведена LLS с кровпотерей 100 и 70 мл и продолжительностью 250 и 151 минута. Пациенты выписаны на 3 и 4 день после операции. Обе операции выполнялись без Прингла- маневра; препарат удалялся через разрез по Пфаненштилю.
  7. Мнение южнокорейских экспертов о месте лапароскопии при проведении трансплантации печени от живого донора (LDLT).
    Проведение лапароскопического забора LLS при LDLT в детской практике не вызывает сомнений, а вот как обстоят дела в этом вопросе при проведении LDLT у взрослых пациентов. 08-сен-2016г группа экспертов приняла следующее решение: лапароскопическая резекция печени увеличивает свою роль при проведении LDLT у взрослых пациентов. Однако, прежде, чем сделать эту методику рутинной практикой, требуется больше доказательств.
  8. Одна из первых работ, посвященная ведению анестезии при проведении роботической правосторонней гемигепатэктомии для LDLT.
    Донор: пациент 46 лет, 65 кг. Под м\а с седацией 1 мг Мидазоламом установлены 2 периферических катетера 14 G и артериальный катетер в лучевую артерию, а так же эпидуральный катетер на уровне Т6-Т7. Далее индукция: мидазолам 3 мг, фентанил 200 мкг, пропофол 120 мг и цисатракуриум 20 мг. Интубация, установка 3-х просветного ЦВК… Поддержание анестезии Десфлюраном (ПСГ 1 л\мин). Эпидурально 2 мг Морфина перед разрезом и инфузия 0,25% бупивакаина со скоростью 8 мл\час.
    С учетом гематокрита 42, была выполнена изоволемическая гемодилюция…
    Цель гемодинамики во время резекции: СрАД ок 70 мм  рт ст, ЦВД 1-2 мм рт ст, диурез 1 мл\кг\час…
    Длительность вмешательства ок 12 часов…
    Через 13 часов после окончания операции пациент экстубирован и на 8-е сутки выписан домой.

Севофлюран vs Пропофол в кардиохирургии

  1. В.В.Лихванцев, Дж. Ландони et al опубликовали результаты рандомизированного исследования: Севофлюран vs ТВА при изолированной коронарной хирургии (шунтировании) в условиях ИК.
    Несколько исследований предположили, что кардиопротективный эффект галогенизированных ингаляционных анестетиков в кардиохирургии более выражен, чем при проведении ТВА. Эти данные были получены из небольших (слабых) исследований и метаанализов. На основании этих данных авторы предположили, что использование ингаляционных анестетиков снижает продолжительность лечения в стационаре после коронарного шунтирования в условиях ИК.
    Основные результаты: первичной конечной точкой исследования являлась продолжительность стационарного лечения; вторичными: послеоперационный уровень TropT и Na-pro-BNP. В группе Севофлюрана продолжительность стационарного лечения была короче, чем в группе ТВА (10 vs 14  дней, p < 0,001); уровень TropT был ниже, чем при ТВА (0,18 ng\mL vs 0,57 ng\mL, p < 0,001); уровень Na-pro-BNP был ниже в группе Севофлюрана (633 pg/mL vs. 878 pg\mL в первые 24 часа, p < 0.001; 482 pg\mL vs. 1036 pg\mL через 48 часов, p < 0.001); так же в группе Севофлюрана отмечено снижение смертности (17.8% vs 24.8%, p = 0.03)
  2. Yang, XL., Wang, D., Zhang, GY. et al. опубликовали в BMC Anesthesiology работу по сравнению Севорана и Пропофола у пациентов при протезировании клапанов. 76 пациентов с протезированием клапанов сердца. Сравнивали уровень ТропТ и длительность нахождения в стационаре.Результаты: Севоран ослабляет воспалительную реакцию (ниже уровень Il-6 и Il-10), сокращает длительность нахождения в стационаре.
  3.  Исследование проф. Лихванцева В.В. опубликовано в октябрьском номере (2016г.) Кардио- торакальной и сосудистой анестезии, а уже в февральском номере (2017г.) того же журнала появляется письмо в редакцию от Hilary P. Grocott (Манитобский университет, Виннипег, Канада) следующего содержания: ТВА, Севофлюран и исход после кардиохирургической операции: ингаляционные анестетики улучшают исход или пропофол злодей?
    Недавно проф. Лихванцев опубликовал работу, где со своими коллегами показал, что Севофлюран в сравнении с ТВА (Пропофол) улучшает исход после кардиохирургической операции… В дискуссии авторы рассуждают, что данное улучшение исхода достигается тем, что Севофлюран оказывает эффект прекондиционирования на миокард. Однако, другие авторы (Ansley et al.) показали в своих исследованиях, что Пропофол сам по себе является провоспалительным агентом, что подтверждается увеличением синтеза 15-F2t-isoprostane (маркер оксидативного стресса). Таким образом, положительный эффект Севофлюрана, показанный проф. Лихванцевым, мог быть не специфическим кардиопротективным эффектом Севофлюрана, а скорее, повреждающим провоспалительным эффектом Пропофола. Более того, Jones et al показал, что Севофлюран не имеет преимуществ перед другими галогенизированными анестетиками, в частности Изофлюраном…
  4. Сравнение Изофлюрана и Севофлюрана в кардиохирургии. Севофлюран в сравнении с Изофлюраном не имеет преимуществ в укорочении продолжительности стационарного лечения и не уменьшает 30- дневную летальность.

НМБ Рокуронием после применения Суггамадекса

43- летнего пациента планировали оперировать в экстренном порядке в связи с переломом тела позвонка L1 и костей правой голени после падения с высоты. Индукция Лидокаин, Пофол, Фентанил и 30 мг Рокурония. Интубация… Приход хирурга и выяснение, что пока не будет оценен неврологический дефицит, то операции не будет. Ерунда, разбудим… 2мг\кг Суггамадекса, экстубация. Неврологический осмотр и через 10 мин после применения суггамадекса повторная индукция. Рокуроний применён в дозе 0,6 мг\кг и через 2 мин пациент спокойно интубирован. Анестезия поддерживалась Севофлюраном, закисью азота. Через 90 минут (время операции) вновь Суггамадекс 2 мг\кг и экстубация.

В заключении, мы считаем, что повторное применение Рокурония через 10 мин в “нормальной” дозировке и адекватное его действие важное клиническое наблюдение.

Источник.

Инфузия липидной эмульсии

(статья 2012 г.)

Введение.

Кажется неправдоподобным, что всего одна инъекция раствора, используемого для парентерального питания, может спасти жизнь пациенту с тяжелой передозировкой лекарств. Но масса опубликованных случаев поддерживает это наблюдение, впервые выполненное десятилетие назад при изучении токсичности бупивакаина у грызунов. Это тем более удивительно, что такая простая субстанция может быстро устранить (реверсировать) клинику отравления, вызванную различными лекарствами из разных групп с различной фармакодинамикой и механизмами действия. Этот обзор будет сфокусирован на клиническом применении липидной эмульсии (ЛЭ) при реанимации у пациентов, у которых проявилось токсическое действие лекарств; расскажет про развитие метода; объяснит принципы использования ЛЭ при реанимации, а также попытается объяснить суть противоречий и расскажет про будущее метода.

История метода.

Weinberg  и др. впервые показали в 1998 году, что инфузия эмульсии соевого масла, используемого при полном парентеральном питании, может предотвратить или улучшить исход реанимации при сердечно- сосудистой недостаточности, вызванной передозировкой бупивакаина, у здоровых анестезированных крыс. Более поздние исследования подтвердили эти находки так же в работах на изолированном сердце крысы и у анестезированных собак. Работы показали, что спонтанная циркуляция восстановилась у всех животных, получивших липидную эмульсию после передозиров бупивакаин, и ни в одном, где животные группы сравнения получали солевые растворы. Это исследование сопровождалось редакционным вопросом: “ могут ли липиды быть той самой долгожданной “серебряной пулей” для синдрома системной токсичности местных анестетиков (СТМА)?”. Кроме того, эффективность ЛЭ была подтверждена в других лабораториях.

Анализ описанных случаев: выводы и противоречия.

Уровень доказательности описанных клинических случаев является менее строгим, чем это требуется при организации проспективного рандомизированного контролируемого клинического испытания, однако, дизайн таких исследований неэтичный и не подходит для исследования СТМА. Тем не менее, тщательная оценка даже одного такого случая может предоставить полезную информацию о редком СТМА и его лечении. В совокупности, десятки таких отчетов могут обеспечить ценный клинический материал о том, как происходит развитие клинической картины передозировки и ее ответе на терапию ЛЭ.

СТМА

Rosenblatt и др. описал первое клиническое применение ЛЭ при лечении СТМА. Мужчина средних лет с остановкой сердца после периферической блокады комбинацией мепивакаина и бупивакаина. Этот пациент не отвечал на стандартные реанимационные мероприятия в течении  20 мин., но быстро восстановил признаки жизни после применения 100 мл ЛЭ в виде болюса. Позже он был выписан без неврологического дефицита и сердечно-сосудистых осложнений.

Этот случай теперь описывается и цитируется во многих работах и выявляет ключевые факторы при инфузии ЛЭ при остановке сердца в результате СТМА:

  1. Событие было засвидетельствовано и оно не связано с асфиксией или задержкой терапии.
  2. Пациент не восстанавливал сердечную деятельность при применении адреналина, вазопрессина или антиаритмиков.
  3. Быстрое спонтанное восстановление после применения ЛЭ.

Дополнительной особенностью для многих ранних сообщений об инфузии ЛЭ при СТМА было наличие заболевания сердца, коронарной ишемии, нарушения проводимости или кардиомегалии – таким образом была выделена группа риска СТМА.

McCutchen и Gerancher описали, что у пациента с эпизодами ЖТ после комбинированного применения ропивакаина и бупивакаина для блокады раннее использование ЛЭ профилактировало СТМА на миокард. Это наблюдение позволяет предположить, что раннее применение ЛЭ может обеспечить преимущество, разрывая, по-видимому, порочный круг, тканевой ацидоз и уменьшая токсичность, тем самым предотвращая прогрессирование снижения сердечного выброса и остановки сердца. Это исследование, вносит противоречия в выборе оптимального времени введения ЛЭ по сравнению с работами, описанными ниже.

Инфузия липидов также вызывает регресс неврологической симптоматики при СТМА, включая судороги и изменения ментального статуса. Таким образом, положительное воздействие ЛЭ не ограничивается ССС. Дебаты в данном случае вызывает механизм, лежащий в основе ЛР в неврологии, так как нервная система не зависит обычно от липидных субстратов.

Успешное лечение инфузией ЛЭ сообщается и в детской практике, в том числе у двух новорожденных, одному из которых было 2 дня. Старейшим пациентом, успешно пролеченным ЛЭ, была 92-летняя женщина с асистолией после проведения подключичного блока ропивакаином.

Наиболее частой ЛЭ, используемой в ЛР, был Интралипид (Фрезениус Каби, Швеция). Также сообщается об успешном применении Liposyn (Hospira) и Medialipid (B.Braun, Германия), а также смеси триглециридов с длинно- и среднецепочечными жирными кислотами.

 

Интернет- сайт, где можно найти дополнительную информацию по ЛР, а также список лекарств, при передозировке которых применялась ЛР:

www.lipidrescue.org и www.lipidregistry.org

Другие токсикологические неотложные ситуации.

Были изучены разные модели применения ЛЭ у животных. Они включали в себя передозировку бета-блокаторами, антидепрессантами и блокаторами кальциевых каналов. Было показано улучшение в лечении и исходах.

Тем не менее, первое клиническое применение ЛЭ в терапии было описано Sirianni: подросток с суицидальной целью принял bupropion и ламотриджин. В госпитале у него развилась ЖТ, продолжительностью 90 минут и резистентная к максимальной медикаментозной терапии, включающей высокие дозы вазопрессоров и повторные дефибрилляции. Анестезиологом было предложено использование ЛЭ. В течении одной минуты после единственного болюса пациент восстановил признаки жизни и через некоторое время покинул госпиталь без большого неврологического дефицита.

Это исследование, наряду с предшествующими данными животных моделей, открыло дверь в широкое изучение ЛЭ при неотложных мероприятиях по лечению токсических состояний, вызванных липофильными медикаментами. Примечательно, что опубликованные материалы, теперь включают данные по токсичности верапамила, дилтиазема, амлодипина, кветиапина, сертралина, галоперидола, ламотриджина, оланзепина, пропранолола, атенолола, небиволола, доксепина, досулепина, имипрамина, амитриптиллина, флекаинамида, венлафаксина, моксидектина и других. Можно утверждать, что именно ЛЭ была главной причиной реверса токсического воздействия всех описанных препаратов. Так же лечение ЛЭ может быть применено в случаях смешанного отравления лекарствами. В одном из исследований применение ЛЭ в таких ситуациях уменьшало потребность в интубации и укорачивало время пребывания пациента в ОРИТ. Таким образом, применение липидов может дать положительный экономический эффект.

Интересен так же случай восстановления нормального ритма после возвратной тахикардии (Torsades de pointes), вызванной галоперидолом. Этот случай произошел в той же клинике, где была вылечена суицидальная попытка приемом bupropion. Врач был в курсе предыдущей ситуации и после 15 минут безуспешной реанимации применил ЛЭ с положительным эффектом. Аналогично, Smith и др. сообщили об очевидной экономии средств у врачей, работающих с бупивакаином, после прохождения симуляционного курса, включающего сценарий инфузии ЛЭ. Эти случаи показывают положительный эффект того, что образование и продвижение метода оказывает влияние на благоприятный исход у пациентов.

Предостережения в описаниях случаев.

Это имеет большое значение для рассмотрения общих ограничений в интерпретации и экстраполяции полученных выводов. Возможно несколько вариантов искажения данных. Первый: занижение числа неудачных липидных реанимаций, отражённых в отчетах. Это может придать излишнюю оптимистичность в ЛР. Тяжелые сопутствующие заболевания, запоздалое вмешательство, недостаточное обеспечение проходимости дыхательных путей, некачественная реанимация, использование неверных дозировок ЛЭ – все это может стать причиной неудач в проведение ЛР.

Неудачные реанимации нельзя скрывать. Они должны попадать в отчет, чтобы формировалась четкая картина эффективности метода, так как провести клиническое испытание невозможно. Также добросовестное отражение в отчетах всех данных позволит выявить факторы, улучшающие или снижающие эффективность ЛР. Должна быть сформирована надежная система оценки ЛР.

Безопасность липидной инфузии.

Ранее описывались легочные осложнения после инфузии ЛЭ в больших объемах или концентрированных растворов для парентерального питания, особенно у новорожденных. К счастью, нет данных, что реанимация, основанная на ЛЭ, имеет серьезные клинические осложнения. Один примечательный случай описывается West и др., когда 72-летнему пациенту было перелито 2 л (!) 20% ЛЭ по причине ошибки в лечебном протоколе. Пациент не имел больших сердечно-легочных осложнений в результате массивного применения ЛЭ. Однако наблюдалась выраженная липемия. Этот случай подчеркивает важность реализации клинических принципов, направленных на безопасность пациента и предотвращающих ятрогению.

Marwick и др. описал одного пациента с лабораторно подтвержденной гиперамилаземией без симптомов панкреатита, после успешной реанимации пациента с остановкой сердца на фоне введения бупивакаина. Таким образом, существуют теоретические предпосылки панкреатита, индуцированного гиперлипидемией.

Другой поучительный пример описывает следующее: у пациента наблюдалась в течение 45 минут нестабильная гемодинамика после прекращения инфузии ЛЭ, но дополнительных липидов не было в наличии. К счастью, пациент ответил на вазопрессоры и в конечном итоге восстановил гемодинамику. Это привело к мысли, что пациенты после ЛР должны в течении нескольких часов находится под мониторным наблюдением и в отделении должен быть запас ЛЭ.

Применение ЛЭ с коротким периодом полураспада (около 15 минут) вызывает гипертриглециридемию, но этот эффект полностью разрешается в течение нескольких часов. Отсюда возникает вопрос: «Какой верхний предел допустимого объема инфузии ЛЭ?». Hiller нашел летальную дозу (LD50), используя метод Dixon (up-down metod)- 67 мл/кг. Хотя летальная доза не подходит для определения верхней границы безопасной зоны, но так как в первых исследования применялось в среденем 3,7 мл/кг, то было принято считать, что верхней границей безопасности может являться доза 10-12 мл/кг в течении 30 минут.

Механизмы.

Понимание механизмов, лежащих в основе влияния инфузии ЛЭ, может привести к улучшению терапии СТМА и, возможно, расширить использование ЛЭ в других клинических ситуациях. Типичные растворы, применяемые для парентерального питания, обычно являются очень сложными смесями природных (например, сои) продуктов. Эта сложность может объяснить широкий спектр фармакологических и физиологических эффектов. Два эффекта, в частности раздельный и расширенный метаболизм, изначально могут объяснить улучшение состояния при инфузии липидов на фоне токсичности Бупивакаина. Однако, недавно получены данные, показывающие иные важные точки приложения (см рис.1)

Рис.1 Предполагаемый механизм ЛР.

После инфузии, ЛЭ попадает в кровь как эмульгированные масляные (жировые) капли или многооболочечные пузырьки. 1- Захват МА (липидное поглощение). 2- Повышенный уровень жирных кислот (ЖК) (метаболический эффект). 3- Взаимодействие с МА изменяет натриевые каналы (мембранный эффект). 4- Активация серин-треонин белковой киназы запускает каскад, ведущий к ингибированию гликоген-синтетазы киназы (цитопротективный эффект). 5- Стимулирвоание входа иона Са2+ через вольтаж-зависимые кальциевые каналы (инотропный эффект). 6- Ускорение поглощения (фармакокинетический эффект).

Akt – протеин- киназа (играет важную роль в выживании клетки, пролиферации и миграции; так же называется протеин-киназа В). Cn – карнитин. FA – жирные кислоты. FFA – свободные жирные кислоты. GSK-3 – гликоген-синтетаза киназа (фосфорилирует и таким образом тормозит гликоген-синтетазу, ингибирование GSK-3 имеет важное значение в предотвращении постишемического реперфузионного повреждения миокарда).

Распределение.

Ранее накопленные данные, как прямые, так и косвенные, отдают важную роль так называемой “липидной очистке” в прекращении действия МА при их передозировке. Проще говоря, введенная внутрисосудисто ЛЭ связывает токсины, нарушающие нормальную работу тканей, в таком количестве, что это достаточно для реверса токсичности. Косвенные данные в поддержку этой теории включают тот факт, что липиды реверсируют неврологическую и кардиотоксичность, хотя мозг не метаболизирует (не усваивает) жирные кислоты в качестве источника энергии в степени, поддающейся оценке. Кроме того, как описывалось выше, ЛЭ реверсируют токсичность у препаратов с различными механизмами действия, точками приложения, химической структурой и клиническими эффектами (блокаторы кальциевых каналов, б-блокаторы, типичные и атипичные антипсихотики, трициклические и другие антидепрессанты, местные анестетики, противопаразитарные и некоторые другие). Единственное, что объединяет все эти препараты, так это высокая растворимость в липидах, когда коэффициент разделения (распределения) октанол/вода больше 2. Так же Weinberg и др описал, что после болюса радиомеченого Бупивакаина в перфузируемое буферным растовором сердце крысы, после инфузии ЛЭ было более быстрое снижение концентрации Бупивакаина в миокарде, чем в контрольной группе. Прямые доказательства, поддерживающие теорию “липидной очистки” дает исследование Mazoit и др., показывающее, что инфузия ЛЭ связывает очень большее количество жирорастворимого местного анестетика. В дополнение этого “пробирочного” эксперимента, Niiya и др. показали, что предварительное введение ЛЭ свиньям защищает их от кордарон-индуцированной гипотензии. Кроме того, центрифугирование плазмы показало, что возможно разделение на фракцию, связанную с Кордароном и новую (несвязанную) фракцию (фазу). Главным доказательством, поддерживающим теорию “липидной очистки (канализации)”, было то, что в водной фазе, свободной от липидов после ультрацентрифугирования, концентрация Кордарона была ниже, чем у свиней контрольной группы, которым вместо ЛЭ применялся кристаллоид. Так же Weinberg с соавторами проанализировали образцы крови, полученной в серии экспериментов по сравнению эффективности ЛЭ и вазопрессина в реанимации крыс после передозировки Бупивакаина. Исследователи обнаружили, что концентрация Бупивакаина была выше в водной фракции животных, получавших вазопрессин, по сравнению с получавшими ЛЭ. Кроме того, у животных, получавших ЛЭ, соотношение концентрации Бупивакаина в водной и липидной фракциях (фазах) было 1:18,7, а содержание Бупивакаина в миокарде показало сильную положительную корреляцию с плазменной концентрацией препарата и сильную отрицательную корреляцию с частотой и силой сокращений сердца.

Таким образом, применение ЛЭ снижает концентрацию Бупивакаина в водной фазе, снижает концентрацию Бупивакаина в миокарде и улучшает сердечную деятельность. Samuels с соавторами оценивали эффективность разделения путем измерения скорости образования метгемоглобина в крови после применения препаратов с разной растворимостью в липидах. Добавление ЛЭ снижает метгемоглобинобразование после применения веществ, хорошо растворимых в жирах, но не подавляет метгемоглобинобразование веществами с низкой растворимостью в жирах. Это поддерживает значимость ЛЭ в исследовании. Наконец, French с соавторами изучили снижение концентрации жирорастворимого вещества в водной фазе после добавления ЛЭ в сыворотку крови. Они определили, что коэффициент распределения (75% variation) и объем распределения (13% variation) коррелировали со снижением концентрации лекарственного средства. Комбинирование этих факторов авторы были способны доказать с большой точностью (r2=0.88), измеряя снижение концентрации в сыворотке in vitro для 11 препаратов, о которых сообщалось ранее об успешной ЛР, добавлением 2% ЛЭ. Взятые вместе эти данные поддерживают роль применения ЛЭ в лечении токсичности после применения Бупивакаина и других липофильных соединений.

Однако, другие исследования не поддерживают существенный вклад ЛЭ в реанимацию. Litonius измерял концентрацию бупивакаина в крови добровольцев, получивших малые дозы Бупивакаина и леченных ЛЭ или контрольной инфузией. В его работе не было различий в свободной концентрации Бупивакаина (не липидно- и не белково- связанной). Однако, инфузия ЛЭ улучшала перераспределение Бупивакаина к периферическим тканям.

Метаболизм.

Липиды – предпочтительный энергетический субстрат в нормальном аэробном состоянии, и было бы разумно, если бы этим путем можно было влиять на функцию сердца. Таким образом, в самом начале была теория, что липидная нагрузка может компенсировать ингибирование метаболизма жирных кислот, вызванное Бупивакаином. Доказательства в поддержку этой теории были впервые опубликованы Stehr’ом, который показал, что в изолированном сердце крысы при снижении концентрации Бупивакаина снижалась концентрация свободных жирных кислот и это снижало работу сердца. Далее Partownavid с соавторами подтвердил метаболические эффекты ЛЭ, показав, что профилактика окисления свободных жирных кислот предотвращает Бупивакаин-обусловленную токсичность. Инфузия ЛЭ связана с дополнительным цитопротективным эффектом, который подавляет митохондриальную проницаемость, являющуюся ключевым моментом в запрограммированной клеточной гибели. Кроме реверса токсичности Бупивакаина, было обнаружено, что инфузия ЛЭ оказывает кардиотоническое действие как в изолированном крысином сердце, так и у здоровых крыс. Хотя механизм кардиотонического действия пока неизвестен, но происходит он очень быстро и может способствовать реализации механизмов ЛР.

Другие механизмы.

Mottram показал на различных тканевых культурах, что свободные жирные кислоты уменьшают Бупивакаин-индуцированное ингибирование натриевых каналов мембраны. Они предполагают, что такая модуляция натриевых каналов сердца может способствовать снижению токсичности Бупивакаина. Принимая во внимание этот подход, Rahman показал, что инфузия ЛЭ снижает постишемическое реперфузионное повреждение сердца. Они обнаружили, что постишемическая инфузия ЛЭ у грызунов, проводимая в эксперименте с метаболическим ингибированием, снижает митохондриальную проницаемость и апоптоз. Вполне возможно, что такая активация цитопротекторных путей способствует клинически наблюдаемым улучшениям при применении ЛЭ в гораздо большей степени, чем первоначально предполагалось. Теперь эффекты инфузии ЛЭ можно рассматривать отдельно, а именно: внутриклеточные (метаболические, сигнальные), внутрисосудистые (распределение, очищение) и мембранные (канальные). Будущие научные изыскания, возможно, смогут определить все лежащие в основе механизмы действия ЛЭ и определить их вклад в снижение токсичности при передозировке лекарственных средств.

Противоречия (споры) в ЛР.

Существует множество доказательств того, что гипоксия и ацидоз усугубляют токсическое воздействие местного анестетика и могут препятствовать ЛР. Таким образом, при проявлении симптомов токсичности МА врач, в первую очередь, обязан оптимизировать (обеспечить) вентиляцию, оксигенацию, и, если необходимо, циркуляцию и перфузию органов (высокоспециализированная реанимационная помощь). После этого следует решить вопрос: какое место будет занимать ЛЭ в обычно проводимой реанимации? Этот, казалось бы, простой вопрос очень важен, и мы ещё ждем на него ответа, т.к. имеющихся данных пока недостаточно, чтобы ответить на него однозначно.

Эксперименты, сравнивающие ЛЭ со стандартными методами реанимации при СТМА, показали, что ЛЭ превосходит по эффекту адреналин и вазопрессин у крыс с передозировкой бупивакаина. Метаболические измерения рН артериальной крови и сатурации смешанной венозной крови были лучше в группе, получавшей ЛЭ, чем в группе, леченной вазопрессорами. Однако, работы Mayer et al. и Hicks et al., использующих свиную модель передозировки бупивакаина, противоречат этому. Mayer et al. показал, что комбинация высоких доз адреналина и вазопрессина была более эффективна в лечении передозировки бупивакаина, чем ЛЭ. Hicks et al. показали, что применение ЛЭ не улучшает исходов по сравнению с группой, получающей солевые растворы. К этим противоречивым результатам могут привести несколько факторов. Модель, описываемая Mayer, включала наличие апноэ, наступающего после инъекции бупивакаина. Кроме того, ключевым параметром исследования являлся уровень систолического АД, а это параметр, который очень хорошо показывает позитивный эффект при применении прессоров. Учтем также, что до этих работ было уже показано, что асфиксия и ацидоз ухудшают эффективность ЛЭ. Hicks, сравнивая между собой ЛЭ и солевые растворы, применял перед их введением высокие дозы вазопрессина и адреналина. При этом примечательно, что Hiller показал, что применение на грызунах адреналина в дозе 10 мкг/кг и выше значительно ухудшают результаты ЛР. Так же Niiya et al. показали, что при введении свиньям ЛЭ у них происходит развитие комплемент-зависимой псевдоаллергии. Отсюда вопрос: можно ли доверять результатам неэффективности ЛЭ, полученным на свиных моделях?

Оптимальный состав ЛЭ для ЛР недавно был поставлен под сомнение Ruan et al. Стандартные длинно-цепочечные триглицериды (LCT) и смешанные длинно- и средне-цепочечные триглецириды (LCT/MCT) реверсируют токсичность МА. Однако Ruan et al. показал, что эмульсия LCT/MCT в пропорции 50:50 экстрагирует из человеческой сыворотки бупивакаин, ропивакаин и мепивакаин лучше, чем LCT. Однако, Le et al. показали, что LCT и LCT/MCT были одинаково эффективны у здоровых крыс в начале лечения передозировки бупивакаина, но далее в группе LCT/MCT у 8 из 23 крыс произошла остановка сердца, рефрактерная к терапии; тогда как в группе LCT рефрактерная остановка сердца произошла только у 2 животных из 24. Кроме того, в группе LCT была больше продолжительность жизни, выше уровень АД, а уровень миокардиальной и плазменной концентрации бупивакаина ниже. В общем, состав эмульсии требует дальнейшего изучения.

Текущие рекомендации и практическое применение.

Guidelines по использованию ЛЭ доступны для скачивания на сайте Американского общества регионарной анестезии (www.asra.com) и Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (www.aagbi.org). The American Heart Association включила инфузию ЛЭ в рекомендации для реанимации в особых ситуациях, в частности, при передозировке местных анестетиков. Хельсинская декларация по безопасности пациентов в анестезиологии требует, чтобы каждый отдел анестезиологии в Европе имел протоколы для целого ряда специфических ситуаций, включая лечение СТМА. Главным в этих протоколах должно быть следующее:

  1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватной оксигенации.
  2. Профилактика или лечение судорог. Препараты выбора – бензодиазепины.
  3. Применение ЛЭ для устранения симптомов системной токсичности.

Протокол BCLS (basic cardiac life support), в частности закрытый массаж сердца, должен применяться, когда есть клинические признаки неадекватной тканевой перфузии и не может быть обеспечена циркуляция ЛЭ.

При использовании ЛЭ требуется первоначальный большой болюс 20% ЛЭ (около 1,5мл/кг массы тела) в виде непрерывной быстрой инфузии со скоростью 0,25-0,5 мл/кг/мин. Затем, после восстановления жизненных функций, инфузия продолжается с прежней скоростью в течении 10 минут. Болюсная инъекция является ключом к быстрому клиническому улучшению состояния, так как, видимо, для такого эффекта требуется большое количество ЛЭ. В большинстве ситуаций для достижения эффекта использовался единственный болюс по схеме, указанной выше. Однако, болюс может быть повторен или инфузия должна быть продолжена при недостаточном восстановлении спонтанной циркуляции и/или снижении артериального давления. Учитывая, что инфузия ЛЭ должна осуществляться в том числе и в коронарные сосуды, должна быть обеспечена адекватная и качественная BCLS, особенно в ситуациях со снижением сердечного выброса. Это быстрая глубокая компрессия (100 сжатий в минуту с амплитудой продавливания грудины на 5 см). Важно также понимание, что сердечно-сосудистая недостаточность при СТМА отличается от других общих причин остановки сердца, таких как ишемия миокарда. При токсической кардиомиопатии повышение периферического сосудистого сопротивления с применением вазопрессоров может снижать сердечный выброс и тем самым препятствовать успешной реанимации. Таким образом, вазопрессоры не показаны в данной ситуации и адреналин должен быть использован в малых дозах (1 мкг/кг). Кроме того, другие препараты, снижающие сократимость (б-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пропофол) так же не следует применять, если есть данные сердечно-сосудистой недостаточности (нестабильности). Учитывая нынешние пробелы в понимании научных базовых принципов в ЛР, рекомендации по их применению будут дополняться и модифицироваться на основе новых научных данных.

Будущее.

Важно, чтобы применение и способы терапии липидной эмульсией были разработаны на основе лабораторных данных и клинических исследований. Одним из важнейших шагов в достижении этой цели будет создание международного регистра, в котором возможно будет обобщать и комплексно анализировать все случаи ЛР. Первой попыткой в достижении этой цели может стать веб-сайт. Этими данными мы будем информировать практикующих врачей о факторах, улучшающих или ухудшающих выживание пациентов. Улучшениям может также подвергнуться и формула ЛЭ, и схема применения (например, привязка ЛР к определенной клинической ситуации). Наконец, возможно открытие таких еще неизвестных направлений в применении ЛЭ, как защитное при миокардиальном реперфузионном повреждении или легочной гипертензии. В то же время, мы должны сделать все возможное, чтобы обучать коллег во всех специальностях применять ЛЭ при СТМА и поощрять это. Вместе мы сможем улучшить безопасность пациентов и сохранить не одну человеческую жизнь.

Список использованных сокращений.

СТМА – синдром системной токсичности местных анестетиков; ЛЭ – липидная эмульсия; ЛР – липидная реанимация; ССС – сердечно- сосудистая система; ЖТ – желудочковая тахикардия; МА – местные анестетики.

Источник.

Использование N-ацетилцистеина в хирургии печени

  1. Эффект N-ацетилцистеина (NAC) на восстановление печени после резекции: РКИ.
    Авторами использовался протокол использования NAC в дозе 150 мг/кг в растворе глюкозы после операции в ОРИТ.
    Заключение: с учетом ограничений, данный протокол не должен использоваться у пациентов после резекции печени. Следует провести дополнительные исследования с целью выяснения оптимального времени использования NAC.
    Источник.
  2. В ответ на исследование, указанное выше, в Journal of Surgical Oncology появляется письмо следующего содержания:
    … с интересом изучили статью и были удивлены проценту делирия (9,8%). По нашим данным процент не превышает 0,5%, но мы начинаем инфузию сразу после индукции и продолжаем около 96 часов.
    Для нас интересен факт, что доза, указанная в исследовании, рекомендуется при отравлении Парацетамолом, но странно, что в группе отравившихся нет данных о такой частоте делирия на фоне инфузии NAC.
    Телефонный опрос, проведенный нами, показал, что около 50% институтов в Индии, занимающихся резекциями печени, назначают NAC при донорской гемигепатэктомии…
    Источник.
  3. The PANACEA- первое РКИ, направленное на изучение влияния NAC на послеоперационную когнитивную дисфункцию.
    Источник.
  4. Эффективность NAC в профилактике острого почечного повреждения (AKI) у пациентов с циррозом печени, подвергающихся абдоминальным операциям.
    Заключение: внутривенное использование NAC у пациентов с циррозом, перенесших крупные операции на брюшной полости, уменьшает частоту AKI  и улучшают исход (частота AKI оценивалась по уровню cystatin C).
    Источник.
  5. Эффект NAC на функцию печени во время изофлюрановой анестезии при лапароскопической хирургии.
    Использование NAC во время изофлюрановой анестезии улучшает функцию печени. Оценка проводилась по уровням: глутатион-S-трансферазы, малондиальдегида, АлАТ, АсАТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ГГТП, протромбинового времени, АЧТВ и МНО.
    Источник.

Регионарная анестезия у живого донора печени

  1. РКИ, оценивающие влияние ТАР-блока (субкостальным доступом) на потребность в опиоидах, восстановление после операции и гемодинамику у живого донора печени.
    Двусторонний ТАР-блок бупивакаином под УЗ-навигацией.
    Заключение: подреберный ТАР-блок в сочетании с общей анестезией значительно снижает потребность в опиодах как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Разницы между группами в ЧСС и срАД не было. Так же ТАР-блок обеспечивает укорочение периода восстановления после анестезии и сокращает время госпитализации.

    P.S. группы по 25 человек.
    Источник.

  2. Продленная инфузия местного анестетика через паравертебральный катетер- эффективный метод устранения боли после донорской гемигепатэктомии.
    Небольшое исследование (26 пациентов), показавшее, что в группе с паравертебральным катетером боль значимо меньше, а побочных эффектов не больше.
    Источник.

Рекрутмент-маневр в условиях общей анестезии (2014г.).

Множество исследований доказали связь между ателектазированием во время общей анестезии и послеоперационными легочными осложнениями, что увеличивает затраты на лечение.
6 РКИ. Несколько методик маневра (подробнее см. в обзоре по ссылке).
Вывод: рекрутмент-маневр необходимо проводить пациентам в условиях общей анестезии. Это уменьшит частоту послеоперационных респираторных осложнений, улучшит интраоперационную оксигенацию, позволит снизить FiO2 при сохранении SpO2.

Источник.

Использование Дексмедетомидина в качестве адьюванта при каудальной анестезии в детской анестезиологии

6 РКИ; 328 пациентов.
Использование Дексмедетомидина в качестве адьюванта при выполнении каудальной анестезии в детской анестезиологической практике статистически значимо удлиняет время анестезии. Количество осложнений, влияние на гемодинамику в группе исследования и в контрольной группе не различалось.
Требуются дополнительные исследования с целью определения дозы, концентрации используемого Дексмедетомидина и их влияния на гемодинамику.

Источник.