Обзор статей по детской анестезиологии из Current Opinion in Anesthesiology: June 2018 – Volume 31 – Issue 3

Детская анестезия после APRICOT: кто должен проводить анестезию?

APRICOT вместе с другими обзорами дает много информации о необходимости изменения подготовки специалиста в детской анестезиологии, внедрения сертификации и выделения субспециальности детского анестезиолога.

Исследование APRICOT показало, что частота респираторных осложнений снижается на 1%, а частота сердечно-сосудистых осложнений на 2% с ростом опыта анестезиолога на 1 год.

APRICOT рекомендует, что анестезию пациентам младше 3 лет с ASA III, а так же недоношенным, с врожденной патологией, гиперчувствительностью верхних дыхательных путей (сложный фактор риска, включающий инфекцию верхних дыхательных путей, свистящее дыхание за последние 12 месяцев, бронхиальная астма, пассивное курение), храпом, лихорадкой должен проводить детский анестезиолог. Для детей младше 2 лет (в том числе без факторов, указанных выше) анестезия должна проводится исключительно детским анестезиологом.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000580

 

Периоперационный менеджмент дыхательных путей и дозирование лекарственных препаратов у детей с ожирением.

Детское ожирение- феномен, частота которого растет во всем мире. Защита верхних дыхательных путей и обеспечение оксигенации может стать проблемой при проведении анестезии. Другой проблемой ожирения является вопрос выбора дозы лекарственного препарата.

Респираторные проблемы у пациентов с ожирением: снижение ОЖЛ, ОФВ1; снижение площади альвеол, увеличение работы респираторных мышц; высокая частота сонного обструктивного апное, повышенная частота бронхиальной астмы и увеличение частоты ателектазирования при ИВЛ.

При правильном позиционировании пациента анестезиолог крайне редко встречается с проблемой трудных дыхательных путей.

Использование надгортанных воздуховодов у детей с ожирением не описано. Есть одно РКИ, где использование ларингеальной маски снижает частоту кашля, повышает пиковой давление в дыхательных путях, снижает легочной комплайнс и снижает время пребывания в палате пробуждения после операции в сравнении с интубацией трахеи… Недостаточное количество данных не дает возможности однозначно рекомендовать использование ЭТТ или ларингеальной маски.

Специальной стратегии по вентиляции детей в настоящий момент нет, однако мы рекомендуем следующее: 1. низкий дыхательный объем; 2. рекрутмент (PEEP и рекрутмент-маневр); 3. интенсификация самостоятельного глубокого дыхания и неинвазивная масочная вентиляция в раннем послеоперационном периоде; 4. разумное использование О2.

При анестезии длительностью свыше 2-х часов рассмотреть в качестве гипнотика Десфлюран (более быстрое пробуждение в сравнении с Севофлюраном).

Расчет дозировок для детей с ожирением по массе см в таблице:

Нагрузочная доза Поддерживающая доза
Пропофол IBW  ABW (или TBW)
Этомидат LBW
Кетамин IBW
Бензодиазепины ABW/LBM IBW
Синтетические опиоиды (Фентанил) TBW LBW
Ремифентанил LBW/IBW
Морфин IBW IBW
Недеполяризующие релаксанты IBW IBW
Сукцинилхолин TBW
Суггамадекс (Брайдан) ABW или TBW
Неостигмин TBW
Адреналин У гидрофильных препаратов дозирование основывается на LBW или IBW
Амиодарон
Сульфат магнезии
Препараты кальция
Натрия бикарбонат
Клиндамицин TBW

TBM – общая масса тела (фактическая)

IBW – идеальная масса тела (IBW = индекс массы тела (50 процентиль) х рост2 (в метрах))

ABW – скорректированная масса тела (ABW (или LBW) = IBW + 0,3 (или 0,4) х (TBW – IBW)

Альтернативная формула расчета IBW для детей:

до года: IBW = 0,5 x (возраст (мес) + 9)

от года  до 4 лет: IBW = 2 x (возраст (годы) + 5)

от 5 до 14 лет: IBW = 4 х возраст (годы)

 

Знание особенностей фармакодинамики и фармакокинетики у пациентов с ожирением, опыт анестезиолога, понимание физиологии дыхания позволят провести анестезию безопаснее.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000600

 

Предоперационное голодание: готовы ли мы к изменению протокола?

В последнее время все больше исследований показывают, что предоперационное голодание у детей зачастую излишнее увеличине, что вызывает беспокойство у детских анестезиологов. Однако, часто это невозможно изменить, поскольку период голодания определяется протоколом предоперационной подготовки.

В работе дается представление о физиологии эвакуации пищи из желудка, а так же критично оценивается концепция связи между приемом пищи и риском аспирации. Большой раздел посвящен негативному влиянию голодания на организм ребёнка.

Накопленные данные позволяют нам с уверенностью заявить, что наступило время для изменения протокола предоперационного голодания у детей в плановой хирургии.

Концепция 6-4-2.

6 часов. Мы всегда считали, что безопаснее всего, не кормить ребенка в течении 6 часов перед операцией твердой пищи, но есть ряд исследований, показывающий, что часть пищи (зависит от характера) может задерживаться в желудке и свыше 6 часов. Однако, другая часть исследований показывает, что есть пища, эвакуирующаяся за 4 часа (легкие каши, тосты, фрукты). Отсюда есть мнение, что длительность голодания твердой пищей необходимо уменьшить до 4 часов. Но не стоит забывать про проблемы: не всегда мы можем четко объяснить и понять, что есть “легкая” пища. А поэтому, требуется дальнейшее изучение вопроса.

4 часа. Молочные продукты всегда относились к твердой пищи. Это объясняется тем, что молоко при попадании в желудок створаживается и превращается в твердую пищу. Однако, створаживается не вся порция молока, а лишь его часть… 2 недавних исследования показали, что 300 мл молока эвакуируются из желудка через 4 часа… Шведские коллеги считают, что йогурты, молочные супы и смеси полностью эвакуируются через 4 часа, что отражено в протоколах. Это практикуется с 2000 года. И на фоне применения чистых (прозрачных) жидкостей применение молочных продуктов за 4 часа до плановой операции (анестезии) не увеличивает риск аспирации… Мы считаем, этот опыт убедительный и предлагаем другим центрам изменить отношение к молочным продуктам и разрешить их употребление за 4 часа до анестезии.

2 часа. Несмотря на либерализацию в отношении молочных продуктов, по отношению к прозрачным жидкостям остается много вопросов. Наиболее частая рекомендация: последний прием жидкости за 2 часа до анестезии. Но в мире (Швеция Великобритания) большое количество центров где это время снижено до часа, а в некоторых центрах пациент может пить прозрачную жидкость непосредственно до момента транспортировки в операционную. При этом в этих центрах не увеличивается количество респираторных осложнений, связанных с аспирацией… Поэтому мы рекомендуем уменьшение периода воздержания от прозрачных жидкостей до часа и даже меньше (при изменении системы транспортировки, наличия предоперационных палат…), что не повлечёт увеличения частоты и риска регургитации и аспирации.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000582

Хочу напомнить, что на сайте есть перевод ATOTW 352 по предоперационному голоданию в детской анестезиологии.

Спинальная анестезия у маленьких пациентов безопаснее общей анестезии?

В последнее время все больше и больше работ говорят о послеоперационной когнитивной дисфункции. Одним из фактором риска является проведение анестезии Севофлюраном. Отсюда исследователи не оставляют попытки поиска идеального анестетика или изменения тактики анестезии. И вот в очередной раз обратили внимание на спинальную анестезию.

Спинальную анестезию можно рассматривать как альтернативу общей анестезии с сопоставимой эффективностью у детей при процедурах до 60 минут. В сравнении с общей анестезией спинальная анестезия реже приводит к гипотензии, требует меньше вмешательств для коррекции гипотензии. Немного необычно, но частота послеоперационного апное сопоставима с частотой апное при общей анестезии.

Исследование GAS не смогло доказать влияние интраоперационной гипотензии, анестезии Севофлюраном или спинальной анестезии на 2-х летние показатели нейрокогнитивной функции у пациентов.

Следует отметить, что при спинальной анестезии выше частота неудачного блока. Эта частота напрямую зависит от опыта анестезиолога.

Несмотря на плюсы спинальной анестезии, проведение общей анестезии с регионарным компонентом (каудальная, блокада подвздошно- пахового нерва, инфильтрация зоны разреза) имеет сопоставимые риски с улучшенным послеоперационным обезболиванием. Так является ли спинальная анестезия более безопасной для детей?

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000578

 

Индукция анестезии у детей: игла или маска?

Частота периоперационных респираторных осложнений при масочной индукции выше, чем при внутривенной индукции.

Ramgolam, A, Hall, GL, Zhang, G, Hegarty, M, von Ungern-Sternberg, BS Inhalational versus intravenous induction of anesthesia in children with a high risk of perioperative respiratory adverse events: A randomized controlled trial. Anesthesiology 2018; 128:1065–74

Использование Дексмедетомидина в качестве адьюванта при каудальной анестезии в детской анестезиологии

6 РКИ; 328 пациентов.
Использование Дексмедетомидина в качестве адьюванта при выполнении каудальной анестезии в детской анестезиологической практике статистически значимо удлиняет время анестезии. Количество осложнений, влияние на гемодинамику в группе исследования и в контрольной группе не различалось.
Требуются дополнительные исследования с целью определения дозы, концентрации используемого Дексмедетомидина и их влияния на гемодинамику.

Источник.

Влияет ли использование регионарной анестезии на частоту ажитации у детей после использования Севофлюрана?

43 ребёнка от 1 года до 7 лет; операция: иссечение невуса волосистой части головы. Дети разделены на 2 группы: одна с использованием Ремифентанила (1 мкг\кг) перед разрезом, а во второй 0,25% Ропивакаином выполнена блокада ушного, блокового, надглазниного, затылочных нервов в зависимости от расположения невуса (при необходимости (например, расположение невуса в области перекрытия зон иннервации) добавляли местный анестетик в область невуса).

Регионарная анестезия значимо снижала частоту послеоперационной боли у данной когорты пациентов, но на частоту ажитации при использовании Севофлюрана не влияла. 

Источник.

Протокол анестезиологического обеспечения в ЛОР-хирургии

“Анестезиологическое обеспечение, проводимое в ЛОР- хирургии, несомненно, можно сделать более безопасным. Одним из важнейших шагов в этом направлении является стандартизация и алгоритмизация подходов к ведению анестезии. Наши Алгоритмы — это первый шаг, сделанный в этом направлении.”

 

Протокол анестезиологического обеспечения в ЛОР-хирургии

Предоперационное голодание в детской анестезиологии (ATOTW 352)

Очередной выпуск “Anaesthesia Tutorial of the Week”, посвящённый предоперационному голоданию в детской анестезиологии (http://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/5e7b71eff5e291d4153c7c7d1465d170-352Preoperative-fasting.pdf)

Ниже по ссылке Вы можете скачать перевод данной “темы”:

ATOTW 352 RUS

Печатать брошюру или создать сайт, для информирования пациентов (детей) об анестезии?

Цель: определить какая форма подачи материала (онлайн (веб- сайт) или традиционные брошюры) улучшит восприятие и понимание маленькими пациентами и их родителями, что такое анестезия. Может ли это повлиять на настроение, уровень тревоги пациентов перед анестезией?

Заключение: в настоящем исследовании есть четкая статистическая разница, подтверждающая, что онлайн- платформа лучше традиционных бумажных (печатных) материалов для информирования пациентов в возрасте от 3 до 12 лет. Среди родителей данных пациентов установить четкую разницу в средствах информирования не удалось найти.

В общем, если хотите, чтобы Ваши маленькие пациенты лучше узнали, что такое анестезия и меньше её боялись, то создайте веб- сайт.

Заданные вопросы детям: что такое такое анестезия, зачем руку мажут кремом перед переводом в операционную, зачем врачу шапочка и маска?

ИМХО: это ещё и экономия на бумаге. -)

Источник.

Безопасность транексамовой кислоты в детской кардиохирургии (Япония).

Цель: определить связь между применением транексамовой кислоты (ТК) и развитием осложненией: судороги, ТЭЛА и ОПН (AKI) в детской кардиохирургии.

Дизайн и пациенты: ретроспективное исследование 11275 пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию.

Сравнивали 3739 пар пациентов, получивших или не получивших ТК.

Заключение: судороги чаще развиваются в группе, получивших ТК (1,6% vs 0,2%, p < 0,001). По другим первичным точкам разницы в группах не было.

 

Источник.

Где лучше экстубировать пациента после аденотонзиллотомии и повлияет ли это на эффективность работы операционной?

Критерии исключения: изолированная адено- или тонзиллотомия, запланированный перевод в ОРИТ, тяжелая сердечно- легочная патология, а так же симультанные вмешательства.

Экстубация пациента в ОРИТ (PACU) в сравнении с экстубацией в операционной увеличивает скорость работы операционной, в среднем, на 17 (!) минут. При этом не происходит увеличение частоты осложнений.

Заключение: экстубация трахеи в ОРИТ (PACU) является эффективным способом использования времени и ресурсов операционной.

ИМХО: истины ради, стоит все- таки отметить, что формально перевод и экстубация проводились не в ОРИТ, а в recovery room, т.е. палате пробуждения, о чем нам пока остается только мечтать…

Источник.

Ретробульбарная блокада в детской витреоретинальной хирургии устраняет потребность в интраоперационном применении фентанила и послеоперационной анальгезии: РКИ

Операции в детской офтальмологии традиционно проводятся под общей анестезией с применением опиоидов; но опиоидное угнетение дыхания остается серьезной проблемой. Наше исследование сравнило эффективность ретробульбарного блока с системным применением фентанила во время операции по следующим критериям: влияние на боль, гемодинамику и стрессовый ответ в детской витреоретинальной хирургии.

Метод: проводилось двойное слепое РКИ, сравнивающее ретробульбарный блок с внутривенным введением фентанила у 28 детей в возрасте от 1 года до 6 лет, подвергающихся витреоретинальной хирургии. После индукции общей анестезии ретробульбарный блок с 0,5% ропивакаином был выполнен в группе РБ (общая анестезия + ретробульбарный блок) (n = 13), а в группе фентанила проводилось ретробульбарное введение изотонического раствора хлорида натрия в том же объеме ( группа Ф; только общая анестезия) (n = 15 ). Далее интраоперационо применяли Фентанил 0,5 мкг/кг, когда наблюдались признаки неадекватной анестезии.

Результаты: депрессия дыхания, определяемая как ЧД <10 вдохов/мин или десатурация <92%, наблюдалась у 5 из 15 пациентов в группе Ф после того, как в операционной была удалена ларингеальная маска; в группе РБ депрессии дыхания не наблюдалось. Среднее потребление фентанила в группе Ф составило 1,3 ± 0,3 мкг / кг; в группе РБ фентанил интраоперационо не применялся. Оценка боли была ниже в группе РБ. ЧСС в группе РБ была значительно ниже, чем в группе Ф в начале и в конце операции. СрАД в группе РБ было значительно ниже, чем в группе Ф. Послеоперационная концентрация α-TNF (фактор некроза опухоли) в группе РБ была значительно ниже, чем в группе Ф.

Выводы: ретробульбарный блок является безопасным и эффективным методом периоперационной анальгезии при проведении витреоретинальной хирургии в педиатрии в сравнении с применением системных опиодов (фентанила).

Источник.

Сульфат магния в педиатрической практике: супер- адъювант?

Резюме.

Магний является важнейшим химическим элементов всех организмов, участвуя в большинстве клеточных ферментных реакциях. Главной целью настоящей работы было рассмотреть роль сульфата магния в качестве адъюванта в педиатрической анестезиологии.

Роль сульфата магния, как анальгетика и мышечного релаксанта, доказана и не вызывает сомнения, но есть теоретические предпосылки использования последнего в качестве органопротектора и модулятора воспаления.

Множество потенциальных показаний для применения сульфата магния (СМ), высокая безопасность и низкая цена делают последний супер- адъювантом в педиатрической анестезиологии.

Введение.

Магний является 4-м наиболее распространённым катионом человеческого тела и 2-м внутриклеточным. Так же известен, как “забытый электролит”. Играет важнейшую роль в клеточной физиологии в качестве модулятора трансмембранного переноса ионов и энергетического обмена. Магний- ко- фактор более 300 ферментных реакций. Гипомагниемия наиболее частое недиагносцированное электролитное нарушение. Магний оказывает анальгетическое, седативное, мышечно- релаксирующее, органопротективное действие.

Фармакология СМ.

СМ в ампулах (флаконах) является гептагидратом (MgSO4•7H2O). В Испании каждый 10 мл флакон СМ содержит 1,5 г СМ (150 мг Магния (6 ммоль или 12 мЭкв)).

Фармакокинетика: в\в СМ имеет немедленное начало действия с пиком через 10 мин и продолжительностью действия ок 30 мин.

Фармакодинамика: активация натрий- калиевого АТФ-азного насоса; конкурентный антагонизм кальциевых каналов и неконкурентный антагонизм NMDA- рецепторов; блокирование пресинаптического выделения ацетилхолина (АцХ); блокада высвобождения катехоламинов из надпочечников; снижение высвобождения цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a, вещество P); синоатриальная и АВ- блокада; удлинение PR и расширение QRS; снижение агрегации тромбоцитов.

Побочные эффекты СМ:

  Плазменный уровень Магния > 3- 4 мгдл-1 Плазменный уровень Магния > 10- 12 мгдл-1
ЖКТ Тошнота
  Рвота
Нервная система Головокружение Вялые параличи
  Головная боль Кома
  Летаргия
  Гипорефлексия
Дыхательная система Апноэ
Сердечно- сосудистая система АВ- блокада 1 степени Полная АВ- блокада
  Асистолия.

Дозирование:

Болюсная доза + доза для продленной инфузии:

 

Показания и дозирование для СМ:

  Показание Доза
Седация Седация (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Ажитация (Дрожь) (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Судороги (в\в) 50 мг•кг-1 ± 10- 40 мг•мг-1•ч-1
Анальгезия Анальгезия (в\в) 30- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Местная анестезия (перитонзиллярно) 2- 5 мг•кг-1
  Эпидуральная анальгезия (каудальная) 50 мг (общая доза)
  Спинальная анальгезия (интратекально) 0,5- 1 мг•кг-1
Мышечная релаксация Интубация трахеи (в\в) 30 мг•кг-1
  Ларингоспазм (в\в) 15 мг•кг-1
  Бронхоспазм (в\в) 50- 100 мг•кг-1 + 40- 50 мг•мг-1•ч-1
  Бронхоспазм (небулайзер) 40 мг•кг-1 или 150 мг (общая доза)
Антиадренергический ответ ИК (в\в) 25- 50 мг•кг-1
  Синдром удлиненного QT (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Легочная гипертензия у новорожденных (в\в) 200 мг•кг-1 + 20- 150 мг•мг-1•ч-1
  Феохромоцитома (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
Органопротекция Нейропротекция (в\в) 250 мг•кг-1•день-1
  Миокардиальная защита (кардиоплегия) 40- 80 мг•кг-1
Гипомагнезиемия Периоперативная гипомагнезияемия (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1

СМ и лекарственные взаимодействия:

Анестетики См усиливает действие Севорана и Пропофола
Мышечные релаксанты СМ усиливает действие аминостероидов и бензилизохинолонов; не взаимодействует с деполяризующими агентами
Кальций Кальций является антагонистом эффектов СМ
Антиаритмики СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов; СМ снижает плазменный уровень дигоксина и увеличивает плазменный уровень хинидина
Антигипертензивные средства СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов
Диуретики Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают клиренс СМ
Антибиотики Аминогликозиды и Амфотерецин В увеличивают клиренс СМ
Кортикостероиды Преднизолон снижает плазменный уровень СМ

… (далее идет подробное описание клинических ситуаций для применения СМ, выдержка из которых дана в таблице Показания и дозирование для СМ с ссылками на работы). При длительной инфузии обязательно оценивать плазменный уровень СМ.

Таким образом, СМ – супер- адъювант. Требуются новые исследования и данные, чтобы подтвердить безопасность и эффективность. -)

 

Источник.