Показания к трансфузии тромбоцитов (Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB)

Трансфузия тромбоцитов.

  1. Тромбоциты должны быть перелиты профилактически с целью уменьшения риска кровотечения у взрослых госпитализированных пациентов с индуцированной тромоцитопенией. Уровень тромбоцитов для начала трансфузии 10 х 109 или менее (сильная рекомендация с умеренным качеством данных).
  2. “Американское общество крови” поддерживает профилактическую трансфузию тромбоцитов у пациентов с уровнем менее 20 х 109 при катетеризации центральных вен (слабая рекомендация с низким качеством данных).
  3. “Американское общество крови” поддерживает профилактическую трансфузию тромбоцитов у пациентов с уровнем менее 50 х 109 при диагностической люмбальной пункции (слабая рекомендация с очень низким качеством данных).
  4. “Американское общество крови” поддерживает профилактическую трансфузию тромбоцитов у пациентов с уровнем менее 50 х 109 при не нейрохирургической помощи (слабая рекомендация с очень низким качеством данных).
  5. У пациентов без тромбоцитопении в кардиохирургии с АИКом рутинно переливать тромбоциты не нужно. Однако, если есть признаки периоперационного кровотечения и тромбоцитопении и\или дисфункции тромбоцитов, то лучше перелить тромбоциты (слабая рекомендация с очень низким качеством данных).
  6. Нет рекомендации за или против использования тромбоцитов при антитромбоцитарной терапии у пациентов внутричерепным кровоизлиянием (травматическим или спонтанным) (неясная (сомнительная) рекомендация с очень низким качеством данных).

Источник.

Использование Норадреналина для лечения анестезия- индуцированной артериальной гипотензии (АИАГ)

Артериальная гипотензия во время общей анестезии (ОА) является частым осложнением и может влиять на исход. Обычно с целью коррекции используется Фенилэфрин (Мезатон) в дозе 50 мкг. Мы же решили оценить эффективность и безопасность 5 мкг Норадреналина внутривенно болюсно с целью коррекции АИАГ.

Пациенты нейрохирургического профиля. Всего 47 пациентов, у которых зарегистрировано 269 болюсов вазоактивных препаратов: Фенилэфрина (120) и Норадреналина (149).

Вывод: введение 5 мкг Норадреналина внутривенно меньше снижает ударный объём, чем 50 мкг Фенилэфрина при сопоставимой коррекции АИАГ.

Источник.

Периоперационное ведение пациентов (детей) с пищевой аллергией.

Аллергия на яйца, сою и арахис и применение Пропофола:

Нет доказанной связи между наличием аллергии на яйца, сою и арахис и аллергической реакцией на Пропофол. Более того, аллергическая реакция на Пропофол может возникнуть в отсутствие пищевой аллергии.

Американская академия астмы, аллергии и иммунологии на своем сайте (AAAA&I) дает следующие рекомендации: у пациентов с аллергией на сою и яйца Пропофол можно применять без каких- либо мер предосторожности. А вот пациент, у которого есть аллергия на Пропофол (при наличии или отсутствии аллергии к сое и яйцам), должен быть проконсультирован у аллерголога.

 

Бананы, авокадо и киви и аллергия на латекс:

У пациентов, имеющих в анамнезе аллергию на бананы, авокадо, киви, каштаны и папайю, высока вероятность развития аллергии на латекс. У таких детей не рекомендуется использовать латекс.

 

Морепродукты и рыба и аллергия на протамин:

Связь между аллергией на морепродукты и непереносимость йода не доказана.

Связь между аллергией на рыбу и применением протамина не доказана, однако, с учетом того, что перекрестная аллергия не может быть полностью исключена, то перед началом применения протамина у пациентов с аллергией на рыбу стоит сделать аллергопробу с протамином и в случае его непереносимости избегать применения и гепарина, заменив последний альтернативными прямыми ингибиторами тромбина (бивалирудин).

 

Источник.

Жизнеугрожающая маннитол- индуцированная гиперкалиемия (МИГК) в нейрохирургической практике.

Маннитол является наиболее часто используемым гипертоническим раствором при краниотомии. При его использовании снижается внутричерепное давление (внутричерепной объем), облегчая резекцию опухолей, а так же снижается потребность в ретракции ткани мозга при клиппировании аневризм. Однако, при использовании Маннитола неоднократно указывалось на электролитные нарушения, в частности, гиперкалиемию. В данной работе описывается случай тяжелой гиперкалиемии у пациента с краниотомией по поводу резекции опухоли, обзор литературы по гиеркалиемии при использовании Маннитола, а так же попытка понимания патофизиологии данного феномена.

43- летний мужчина с аденокарциномой толстой кишки и метастатическим поражением ГМ… Уровень калия 4,2 ммоль\л… Через 1 час после инфузии Маннита у пациента отмечены изменения на ЭКГ -> желудочковая тахикардия -> фибрилляция желудочков -> асистолия. Начата СЛР… 40 минут СЛР и восстановление синусового ритма. Уровень калия 6,5 ммоль\л… Завершена резекция опухоли… Пациент выписан домой без неврологического дефицита…

Впервые случай  Маннитол- индуцированной гиперкалиемии описал Seto в 2000г…

Причины МИГК: 1. Дилюционный ацидоз с “разбавлением” HCO3. 2. Теория сильных ионных различий, когда происходит увеличение ионов H+ и последующая гиперкалиемия. 3. Пассивный выход Калия черз ионные каналы.

МИГК является редким и малоизученным феноменом. На его развитие может влиять скорость и доза введенного Маннитола. Пациенты, которым вводится Маннитол, должны быть под постоянным ЭКГ контролем. При начале изменений на ЭКГ стоит прекратить введение Маннитола, начать терапию с применение препаратов кальция, глюкозы и инсулина.

Источник.

Как вводить Дексаметазон при периферических блокадах: периневрально или внутривенно?

Абстракт.

Дексаметазон- признанный адъювант при периферических блокадах, значимо увеличиваемый продолжительность блокады. Недавние РКИ показали спорные результаты в вопросе пути введения: в\в или периневрально. Таким образом, периневральное введение Дексаметазона пока остается “не по показаниям” (off- label). Для того, чтобы уточнить этот вопрос и понять целесообразность периневрального введения Дексаметазона, мы и провели этот мета- анализ.

Методы: мета- анализ, сравнивающий продолжительность действия периневрального Дексаметазона и внутривенного при периферических блокадах.

Результаты: 11 РКИ с 1076 пациентами. Периневральное введение Дексаметазона увеличивает продолжительность блока в среднем на 3,77 часа с высокой статистической гетерогенностью. Так же при периневральном введении Дексаметазона снижается потребление опиодов. При этом не происходит увеличение побочных эффектов.

Заключение: периневральное введение Дексаметазона увеличивает продолжительность блокады в среднем на 3,77 часа, но такое “продление” ставит следующий вопрос: стоит ли периневральное введение делать рутиной или оставить для клинических ситуаций, когда такая пролонгация имеет важное значение.

 

Источник.

Профилактические прививки и анестезия.

У родителей часто возникает вопрос о профилактических прививках и плановой хирургии в условиях общей анестезии. Какие есть текущие рекомендации на данный момент и как “разнести” по времени плановую операцию и вакцинацию?

Вакцинация важная мера профилактики заболеваний, но она требует интактной иммунной системы. Анестезия и операция подавляют активность иммунной системы и могут нивелировать благоприятные эффекты иммунизации. Кроме того, побочные эффекты от иммунизации часто могут быть интерпретированы как побочные эффекты анестезии.

Чтобы не было сомнений в дифференциальной диагностике осложнений вакцинации и анестезии используйте следующие рекомендации:

  1. Если есть возможность перенести плановую операцию, то лучше сделайте это. Не стоит для плановой операции изменять график вакцинации, особенно у новорожденных и младенцев.
  2. Отложите операцию на 1 неделю, если ребёнка привили инактивированной вакциной (дифтерия, столбняк, коклюш, инактивированная вакцина против полиомиелита, Haemophilus influenzae и вакцина против менингита).
  3. Отложите операцию на 3 недели, если ребёнка привили живой аттенуированной вакциной (корь, эпидемический паротит, краснуха, полиомиелит, БЦЖ).
  4. В случае экстренных показаний к хирургии постарайтесь использовать регионарную анестезию, использовать синтетические опиоиды и особенно тщательно наблюдать за пациентом после операции.

Источник.

Реверс НМБ и пациенты с трансплантированным сердцем.

Понимаю, что такие пациенты не каждый день встречаются, но со временем их будет все больше. Может, кому- то пригодится. -)

 

Мужчина, 68 лет, 77 кг. Из операций: 27 лет назад трансплантация сердца по поводу кардиомиопатии. Далее принимал терапию и в итоге ХБП с сохраненным диурезом из- за токсичности циклоспорина.

Планировалось сделать: лапароскопическая установка перитонеального диализного катетера и пластика пупочной грыжи.

Индукция: Пофол 130 мг, фентанил 200 мкг и цисатракуриум 14 мг. Длительность операции 85\мин. С целью коррекции интраоперационной гипотонии: эфедрин 15 мг и 700 мкг фенилэфрина однократно…

Дальше собрались экстубировать. Как положено, Неостигмин/Гликопирролат 2,5/0,5 мг в\в. TOF показывает восстановление, но развивается полная АВ- блокада с ЧСЖ 30\мин. Атропин восстанавливает ЧСС 120\мин. Экстубировали…

Дальше повторение асистолии продолжительностью 15 сек с восстановлением собственного ритма. Через 5 часов повтор эпизода асистолии, потребовавшей массажа сердца (ЗМС) и в\в 0,5 мг Атропина. Решили не мудрить и навязать ритм ВЭКС. Всё нормально навязали, но через 11 часов в результате дисконекции очередной эпизод асистолии, потребовавший ЗМС. Завели…

Начали искать причину: инфаркта нет, нарушений КЩС нет.

Наблюдали с ВЭКС 4 дня: все ок. Выписали домой. -)

Предположили, что причина в  повышенной чувствительности к Ацетилхолину или уменьшении гидролиза последнего.

Итог:

  1. У пациентов с пересаженным сердцем старайтесь при возможности избегать реверса НМБ с применением Неостигмина и Гликопирролата. Кстати, Сугаммадекс – не выход. При его применении отмечалось усиление брадикардии. И если учесть, что данный феномен чаще происходит у пациентов с ХБП, то Сугаммадекс у таких пациентов так же не показан.
  2. Если у Вас произошло такое осложнение, то диализ Вам не поможет. Ждите пока элиминируется Неостигмин и Гликопирролат. И не спешите с постановкой ПЭКС. Вполне реально обойтись ВЭКС и выписать пациента без кардиостимулятора.
  3. Используйте атракуриум и цисатракуриум. -)

 

Источник.

Влияние либеральной (30 мл\кг\час) инфузионной стратегии в детской анестезиологии на частоту развития ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются неприятным и опасным осложнением после операции. Мы предположили, что либеральная инфузионная терапия может быть эффективной стратегией снижения частоты ПОТР у детей.

В этом РКИ было исследовано 150 детей в возрасте от 3 до 7 лет, подвергшихся операции на нижнем этаже брюшной полости и пенисе под общей анестезией. «Рестриктивная группа» (РГ) получала 10 мл\кг\ч, а «Либеральная группа» (ЛГ) получала 30 мл\кг\ч инфузии Рингер- лактата интраоперационно. Всем пациентам был выполнен каудальный блок и применялась в\в инфузия парацетамола. У пациентов исследуемых групп не использовались опиоиды и миорелаксанты. Все эпизоды тошноты и\или рвоты и потребность в противорвотной (антиэметической) помощи были оценены в течение 24 часов после операции.

Результаты: частота ПОТР была значительно меньше у пациентов либеральной группы по сравнению с рестриктивной группой: 33 (45,8%) пациента РГ имели симптомы ПОТР; в ЛГ ПОТР была выявлена у 20 (27,4%) пациентов. В РГ дети чаще жаловались на жажду, что потребовало чаще использовать инфузионную терапию в послеоперационном периоде; родители детей из ЛГ были более удовлетворены по сравнению с РГ. Ни у одного из детей из ЛГ не было осложнений, связанных с выбранной стратегией инфузионной терапии.

Вывод: было установлено, что либеральная интраоперационная инфузионная терапия может быть эффективной мерой в снижении ПОТР у детей, перенесших операцию на нижнем этаже брюшной полости или урологические операции.

Источник.

Стоит ли бояться предоперационного использования Аспирина в нейрохирургической практике?

В плановой нейрохирургии прием антитромбоцитарных препаратов обязательно прекращают перед плановой операцией. Но что делать при экстренной ситуации, когда у пациента есть травматическое внутримозговое кровоизлияние и он принимает Аспирин? Будут ли результаты лечения в данной ситуации хуже?

171 пациент с травматическим внутримозговым кровоизлиянием и приемом Аспирина до травмы. В результате: у пациентов старше 65 лет, которым требуется экстренная нейрохирургическая операция, дооперационный прием Аспирина не увеличивает риск периоперационного кровотечения, не увеличивает сроки нахождения в стационаре и не увеличивает летальность.

Источник.

Риск развития терминальной ХПН (ХБП 5ст) у потенциального ВИЧ- инфицированного донора почки

В США приняты новые Федеральные правила, которые позволяют ВИЧ- позитивным людям стать донорами почки. Однако риск развития терминальной ХПН (ESRD) для таких пациентов настоящий момент до конца не определён. Мы исследовали почти 42 тыс. ВИЧ- позитивных пациентов, чтобы выявить риск развития ESRD. У данных пациентов не было в анамнезе диабета, артериальной гипертензии, СПИДа или ко- инфекции гепатита С.

Для 40- летних ВИЧ- позитивных пациентов с вирусной нагрузкой < 400 копий\мл и количеством CD4+ >500 клеток\мкл 9- летней риск развития ESRD выше, чем у ВИЧ- негативных пациентов; но все же такой риск является достаточно низким.

Таким образом, ВИЧ- позитивные люди, не имеющие сопутствующих заболеваний, могут являться потенциальными донорами почек низкого риска.

Источник.