Периоперационное применение ЦОГ- 2 ингибиторов может повышать риск послеоперационной ОПН

Выводы: хирургия поджелудочной железы с ограничительным режимом жидкости (рестриктивный тип инфузионной терапии) несет повышенный риск послеоперационной ОПН, если пациенты в периоперационном периоде получали терапию ингибиторами циклооксигеназы-2. Мы рекомендуем в хирургии поджелудочной железы при использовании рестриктивной инфузионной терапии избегать периоперационного применения ингибиторов ЦОГ-2 с целью профилактики ОПН (AKI).

Источник.

Частота системной токсичности местных анестетиков (СТМА) при использовании периферических блокад в ортопедии

Результаты: 238 473 пациента, которым выполнена периферическая блокада в течение периода исследования. Частота осложнений составила 0,18%. В период с 2006 по 2014 год наблюдалось значительное снижение частоты осложнений. Использование липидной эмульсии в день операции значительно увеличилось при ТЭП коленного сустава с 0,02% в 2006 году до 0,26% в 2014 году.

Выводы: частота встречаемости СТМА в ортопедии при проведении регионарных блокад низкая, но ее следует считать клинически значимой. Так как это может нанести существенный вред пациенту, необходимо предоставить соответствующие ресурсы (в первую очередь, липидную эмульсию) и провести занятия для формирования навыков по выявлению и лечению СТМА во всех случаях, когда проводится регионарная анестезия.

Источник.

Контроль уровня вазодилятации при донорской гемигепатэктомии

Здесь интересная работа, показывающая что использование Милринона с целью контроля ЦВД на донорском этапе приводит к улучшению условий работы для хирурга и что не так важно, чем Вы контролируете вазодилатацию (использование stroke volume variation, SVV или CVP, ЦВД). Так же обращается внимание, что возраст донора, предоперационное голодание и правильное дозирование Милринона это те факторы, которые улучшают условия работы хирурга, но значимость которых требует подтверждения.

Севоран или Десфлюран при трансплантации родственной почки?

То, как и чем проводится анестезия при трансплантации почки, крайне важно для восстановления функции трансплантата, подвергающемуся реперфузионному и ишемическому повреждению. Цель этого исследования сравнить 2 стратегии проведения анестезии на функцию трансплантата: Десфлюран и Севофлюран.
Метод: 30 парам донор- реципиент проведена анестезия с поддержанием либо Севофлюраном, либо Десфлюраном.
Вывод: нет разницы, чем Вы будете проводить анестезию (Сево- или Десфлюран) при трансплантации родственной почки.

P.S.: Для меня лично это важная работа, так как до этого доноры шли на Десфлюране/Пропофоле, а реципиенты на Пропофоле. Это объяснялось гипотезой о компаунде А, фторид- ионе и их гипотетическом нефротоксичном действии. Теперь стратегия изменится.

Источник.

Сколько мочи должен выделять пациент при абдоминальных операциях: сравнение стандартной практики (0,5 мл\кг\час) и “рестриктивной” (0,2 мл\кг\час)?

Цель: определить является ли целевой диурез 0,2 мл\кг\час безопасным и экономически выгодным (экономия растворов).

Предпосылки: обычная практика диктует инфузионную терапию, способствующую поддержанию диуреза со скоростью 0,5 мл\кг\час. Но убедительных данных, подтверждающих эту теорию, нет. Однако, такая цель может приводить к гиперволемии.

Метод: мы рандомизировали пациентов без значимых факторов риска ОПН, которым предстояла колэктомия. Предпринята стандартная инфузионная практика. Однако, для достижения целевого диуреза жидкость могла применяться дополнительно. Первичной точкой был уровень липокалина на следующий день после хирургии.

Результаты: есть ограничения данного исследования (в частности, малое количество наблюдений), но группа 0,2 мл\кг\час получила значимо меньше жидкости в\в без увеличения ОПН. Таким образом, данное целевое значение может быть принято у пациентов без значимых факторов риска ОПН (AKI).

 

Источник.

Описание случая летального исхода трансплантат- обусловленной аллоиммунной тромбоцитопении после трансплантации печени (ТП).

Трансплантат- обусловленная аллоимунная тромбоцитопения (ТОАТ) возникает в результате передачи донорских лейкоцитов от пациента с иммунной тромбоцитопенией (ИТ), вызывающих ответ у тромбоцитов реципиента. В данной работе представлен первый случай летального исхода ТОАТ.

Донор печени страдал ИТ и умер от внутричерепного кровоизлияния. На 2-ой день после операции у реципиента уровень тромбоцитов составлял 2 х 109\l. Предприняты попытки лечения рефрактерной тромбоцитопении, но безуспешно: легочное кровотечение и смерть. При этом, у реципиента почки от данного донора ТОАТ не возникла.

Экстрамедуллярный гемопоэз определялся в биоптате донорской печени. Антитела к тромбоцитам обнаружены и у донора, и у реципиента. Тромбоцитопения была резистентна к трансфузии тромбоцитов, в\в введение иммуноглобулина, метилпреднизолона, ритуксимаба, ромиплостима, плазмафереза, винкристина и эмболизации селезёночной артерии.
При обзоре литературы было обнаружено, что случаи ТОАТ обычно начинались на 3 день после операции. В 3 из 5 случаях наблюдались тяжелые, нелетальные кровотечения. При этом, ТОАТ возникала только при ТП, но никогда при трансплантации почки или сердца.

Теперь, когда Вы хотите пересадить реципиенту печень от пациента с ИТ стоит рассказать ему о возможных осложнениях и получить информированное согласие. Однако, частота ТОАТ от пациентов с ИТ в настоящий момент не ясна и требуется систематический обзор для её выявления.

Сульфат магния в педиатрической практике: супер- адъювант?

Резюме.

Магний является важнейшим химическим элементов всех организмов, участвуя в большинстве клеточных ферментных реакциях. Главной целью настоящей работы было рассмотреть роль сульфата магния в качестве адъюванта в педиатрической анестезиологии.

Роль сульфата магния, как анальгетика и мышечного релаксанта, доказана и не вызывает сомнения, но есть теоретические предпосылки использования последнего в качестве органопротектора и модулятора воспаления.

Множество потенциальных показаний для применения сульфата магния (СМ), высокая безопасность и низкая цена делают последний супер- адъювантом в педиатрической анестезиологии.

Введение.

Магний является 4-м наиболее распространённым катионом человеческого тела и 2-м внутриклеточным. Так же известен, как “забытый электролит”. Играет важнейшую роль в клеточной физиологии в качестве модулятора трансмембранного переноса ионов и энергетического обмена. Магний- ко- фактор более 300 ферментных реакций. Гипомагниемия наиболее частое недиагносцированное электролитное нарушение. Магний оказывает анальгетическое, седативное, мышечно- релаксирующее, органопротективное действие.

Фармакология СМ.

СМ в ампулах (флаконах) является гептагидратом (MgSO4•7H2O). В Испании каждый 10 мл флакон СМ содержит 1,5 г СМ (150 мг Магния (6 ммоль или 12 мЭкв)).

Фармакокинетика: в\в СМ имеет немедленное начало действия с пиком через 10 мин и продолжительностью действия ок 30 мин.

Фармакодинамика: активация натрий- калиевого АТФ-азного насоса; конкурентный антагонизм кальциевых каналов и неконкурентный антагонизм NMDA- рецепторов; блокирование пресинаптического выделения ацетилхолина (АцХ); блокада высвобождения катехоламинов из надпочечников; снижение высвобождения цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a, вещество P); синоатриальная и АВ- блокада; удлинение PR и расширение QRS; снижение агрегации тромбоцитов.

Побочные эффекты СМ:

  Плазменный уровень Магния > 3- 4 мгдл-1 Плазменный уровень Магния > 10- 12 мгдл-1
ЖКТ Тошнота
  Рвота
Нервная система Головокружение Вялые параличи
  Головная боль Кома
  Летаргия
  Гипорефлексия
Дыхательная система Апноэ
Сердечно- сосудистая система АВ- блокада 1 степени Полная АВ- блокада
  Асистолия.

Дозирование:

Болюсная доза + доза для продленной инфузии:

 

Показания и дозирование для СМ:

  Показание Доза
Седация Седация (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Ажитация (Дрожь) (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Судороги (в\в) 50 мг•кг-1 ± 10- 40 мг•мг-1•ч-1
Анальгезия Анальгезия (в\в) 30- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Местная анестезия (перитонзиллярно) 2- 5 мг•кг-1
  Эпидуральная анальгезия (каудальная) 50 мг (общая доза)
  Спинальная анальгезия (интратекально) 0,5- 1 мг•кг-1
Мышечная релаксация Интубация трахеи (в\в) 30 мг•кг-1
  Ларингоспазм (в\в) 15 мг•кг-1
  Бронхоспазм (в\в) 50- 100 мг•кг-1 + 40- 50 мг•мг-1•ч-1
  Бронхоспазм (небулайзер) 40 мг•кг-1 или 150 мг (общая доза)
Антиадренергический ответ ИК (в\в) 25- 50 мг•кг-1
  Синдром удлиненного QT (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
  Легочная гипертензия у новорожденных (в\в) 200 мг•кг-1 + 20- 150 мг•мг-1•ч-1
  Феохромоцитома (в\в) 30- 50 мг•кг-1 + 5- 20 мг•мг-1•ч-1
Органопротекция Нейропротекция (в\в) 250 мг•кг-1•день-1
  Миокардиальная защита (кардиоплегия) 40- 80 мг•кг-1
Гипомагнезиемия Периоперативная гипомагнезияемия (в\в) 20- 50 мг•кг-1 ± 5- 20 мг•мг-1•ч-1

СМ и лекарственные взаимодействия:

Анестетики См усиливает действие Севорана и Пропофола
Мышечные релаксанты СМ усиливает действие аминостероидов и бензилизохинолонов; не взаимодействует с деполяризующими агентами
Кальций Кальций является антагонистом эффектов СМ
Антиаритмики СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов; СМ снижает плазменный уровень дигоксина и увеличивает плазменный уровень хинидина
Антигипертензивные средства СМ усиливает действие блокаторов кальциевых каналов
Диуретики Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают клиренс СМ
Антибиотики Аминогликозиды и Амфотерецин В увеличивают клиренс СМ
Кортикостероиды Преднизолон снижает плазменный уровень СМ

… (далее идет подробное описание клинических ситуаций для применения СМ, выдержка из которых дана в таблице Показания и дозирование для СМ с ссылками на работы). При длительной инфузии обязательно оценивать плазменный уровень СМ.

Таким образом, СМ – супер- адъювант. Требуются новые исследования и данные, чтобы подтвердить безопасность и эффективность. -)

 

Источник.

Бедность заставляет экономить или эффективна ли половинная доза Сугаммадекса (Sug) в сочетании с Неостигмином (Прозерином) в реверсе нервно- мышечного блока (НМБ)?

Sug реверсирует НМБ Рокурония быстрее, чем Неостигмин (Прозерин) и из любой глубины блока. Однако, стоит очень дорого. -) Комбинация половинной дозы Sug с Прозерином не должна уступать полной дозе для реверса глубокого НМБ. Такой подход позволит снизить стоимость лечения, но не уменьшит эффективность Sug.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы: Sug 4 mg\kg или Sug 2 mg\kg + Прозерин (Неостигмин) 50 мкг\кг + Гликопирролат 10 мкг\кг.

TOF до введения опеределся как 0. Первичная точка: количество пациентов восстановивших TOF до 90% в течении 5 минут после введения реверсирующего агента или смеси.

В группах было по 28 пациентов.

Заключение:

Попытка экономии на Sug, комбинируя его с Прозерином и Гликопирролатом, имеет право на существование, не ухудшая при этом качество и скорость восстановления.

Источник.

Безопиоидная ТВА с дексмедетомидином, лидокаином при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ): рандомизированное, проспективное, двойное слепое исследование.

Абстракт.

Предпосылки.

Интраоперационное использование опиодов часто связывают с так называемой п\о гиперальгезией и, как следствие, повышенной потребностью в анальгетиках. Наличие побочных эффектов опиоидов (послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)) могут задерживать восстановление и выписку паицентов. Мы предположили, что альтернативная методика анестезии с дексмедетомидином (Декс) и лидокаином (Лид) может стать заменой стандартному применению опиоидов и при этом произойдёт снижение потребления опиоидов в п\о периоде, а так же снизится частота ПОТР.

Результаты.

Потребность фентанила в безопиодной группе через 2 часа после операции был значимо ниже в группе Декс + Лид, чем в группе, которой проводилась стандартная анестезия с ремифентанилом. Однако, к 6 часу эта разница практически отсутвовала. Так же, в опиодной группе была чаще гипотензия, но в безопиодной группе была чаще гипертензия. Время пробуждения было чуть длительнее в безопиодной группе, но при этом в этой же группе был лучше результат по визуально- аналоговой шкале (ВАШ), меньше потребность в опиодах и меньше потребности в ондансетроне.

Метод анестезии.

После прибытия в операционную подключался стандартный мониторинг: ЭКГ, нАД, пульсоксиметрия, термометрия и BIS.

Премедикация- 0,03 мг\кг в\в мидазолам. Измерение базового уровня АД и ЧСС. Инфузия сбалансированного полиионного раствора (Isolyte- C) со скоростью 6 – 12 мл\кг\час. Преоксигенация О2 с потоком 5 л\мин.

Дальше Декс в дозе 0,6 мкг\кг разводят в шприце 10 мл и вводят за 10 мин. Индукция анестезии начинается с введения Декс со скоростью 0,3 мкг\кг\час. В этот же момент вводят Лидокаин 1,5 мг\кг в\в и Пропофол 1,5 мг\кг в\в. Далее Векуроний 0,1 мг\кг. Интубация трахеи и начало инфузии Лидокаина 2 мг\кг\час и Пропофола 3- 12 мг\кг\час.

Скорость Пропофола титруется для поддержания нАД ± 20% от исходного и BIS < 50.

Инфузия Лидокаина и полиионного раствора прекращаются после удаления желчного пузыря (примерно за 10 минут до окончания операции), а Декс и Пропофол во время ушивания кожи.

Кожный разрез и троакарные отверстия инфильтировались 0,5% Бупивакаином.

Проводилась декураризация Прозерином 0,05мг\кг и Атропином 0,02 мг\кг.

П\о обезболивание.

Пациент- контролируемая анальгезия (ПКА) после экстубации применялась на протяжении 6 часов. Использовалась ПКА- помпа с фентанилом, позволяющая делать болюс 20 мкг с паузой (lockout) 5 минут; инфузия не применялась, ограничений по суммарной дозе не было. После отключения ПКА- помпы использовалась следующая методика анальгезии: Парацетамол 500 мг х 4 р.\сут., Декскетопрофен 25 мг х 3р.\сут. и при необходимости Трамадол 100 мг.

Интраоперационно с целью коррекции гипотонии использовался Эфедрин, а при гипертензии- нитроглицерин.

Ограничения.

Постоянная скорость Декс. Возможно, что изменение скорости Декс или использование небольшой дозы опиодов интраоперационно не приведёт к увеличению ПОТР, но уменьшит необходимость в Нитроглицерине.

Заключение.

С учетом изложенных ограничений и понимания метода безопиодная анестезия может стать хорошей альтернативой у определённых пациентов с повышенным риском ПОТР.

 

Источник.

 

Улучшает ли использование Левосимендана выживаемость у пациентов с септическим шоком в сравнении с Добутамином?

  • Эффективность Левосимендана в настоящее время у пациентов с септическим шоком противоречива
  • Нет мета- анализа или обзора, сравнивающего эффективность Левосимендана и Добутамина у пациентов с септическим шоком

Несмотря на успехи в интенсивной терапии смертность при сепсисе остается в настоящее время на высоком уровне. Не прекращаются поиски препарата для улучшения исхода. Одним из таких “перспективных” препаратов мог бы стать Левосимендан.

Вывод: по данным 7 РКИ Левосимендан не превосходит Добутамин в лечении пациентов с септическим шоком у взрослых пациентов. Однако, пациенты, получающие Левосимендан, имели более низкий уровень лактата и более высокий сердечный индекс. Требуется проведение дальнейших исследований в этой области.

Источник.