Обзор по низкопоточной анестезии

  1. Использование Десфлюрана и Севофлюрана при низкопоточной и минимально-поточной анестезии с фиксированными настройками испарителя.
    При работе с Десфлюраном 1 и 1,5 МАС набираются быстрее, чем при работе с Севораном. Экстубация при анестезии Десфлюраном происходит быстрее. Изменение скорости свежего газа с 1 л/мин до 0,5 л/мин для Десфлюрана дает экономию 30% вещества (грамм/мин), а для Севофлюрана 19%.
    С учетом вышеизложенного высказывается мнение, что Десфлюран более пригоден для низкопоточной анестезии.
    Источник.
    Ещё мнение по вышецитированной статье (англ.).
  2. Анестезия по закрытому контуру продлевает нейро-мышечную блокаду, вызванную рокуронием.
    2 группы женщин по 25 человек, плановая гинекология. Индукция: фентанил 2 мкг/кг, тиопентал 5 мг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг. Поддержание Изофлюран: 3-5 % об. в потоке 0,3 л/мин (группа 1) или 1,5-2 % об. в потоке 3 л/мин (группа 2).
    Низкопоточная анестезия продлевает время действия Рокурония (54,1 ± 14,4 мин в группе 1 против 45,4 ± 9,2 мин в группе; р <0,05).
    Источник.
  3. Масс-спектрометрический контроль компаунда А при низкопоточной анестезии Севофлюраном и его воздействие на функцию почек и печени.
    Поток свежего газа меньше или равен 0,5 л/мин. Операция: транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.
    Уровень компаунда А при низкопоточной анестезии минимален и не связан с повреждением почек или печени у здоровых пациентов.
    Источник.
  4. Безопасность и эффективность Десфлюрановой анестезии с минимальным потоком во время длительных лапароскопических вмешательств.
    Урологический профиль операций; пациенты мужчины; длительность анестезии более 6 часов.
    Группа 1: Десфлюран в потоке свежего газа 4 л/мин. Группа 2: Десфлюран в потоке свежего газа 0,5 л/мин.
    При длительной лапароскопической хирургии не было обнаружено разницы в эффективности и безопасности минимально-поточной анестезии в сравнении с высоко-поточной на основе Десфлюрана.
    Источник.
  5. Низкопоточная и анестезия с минимальным потоком: ангелы, танцующие на кончике иглы.
    Мнение Mychaskiw G о развитии и становлении низкопоточной анестезии (НПА).
    Первоначально НПА применялась для понимания фармакологии и физиологии анестетиков… В 1980 г было принято работать с потоком свежего газа (ПСГ) 2-4 л/мин. Работать ПСГ менее 3 л/мин не приветствовалось… В США даже в 2000г встречались учреждения, работающие с ПСГ 8 л/мин… В настоящее время (2012 г) мало кто работает с потоком менее 1 л/мин.
    Есть мнение и работы, подтверждающие, что ПСГ 0,6 л/мин через час анестезии приведёт к нагреванию газо-воздушной смеси до 30 С, чего не происходит при потоке 1,5 л/мин. Но вот как это влияет на температуру пациента до сих пор неизвестно.
    Не доказано, что большее увлажнение смеси при НПА является фактором протекции легких при длительной ИВЛ.
    Дальше обсуждается вопрос экономии средств за счет снижения потребления кислорода и анестетика.
    Очень важно, что при НПА снижается количество выделяемых в атмосферу галогенизированных агентов, что профилактирует глобальное потепление (подробное объяснение этого факта с имеющимися ограничениями читайте в статье).
    Источник.
  6. Краткий обзор по минимально-поточной анестезии.
    Работая с современными наркозно-дыхательными аппаратами можно позволить уменьшит поток свежего газа (ПСГ) до 0,3-0,5 л/мин, что не влияет на безопасность пациента, улучшит температурный гомеостаз, создаст экономию средств (учитываются галогенаты 3-го поколения).
    Источник.
  7. Десфлюран и Изофлюран при низкопоточной анестезии (НПА): потребление и стоимость.
    Потребление (поглощение) Десфлюрана и стоимость часа анестезии при НПА выше, чем у Изофлюрана.
    Источник.
  8. Низкий поток и экономия ингаляционных анестетиков.
    Изофлюран наиболее выгоден при низкопоточной анестезии (НПА) длительностью менее 3 часов.
    Десфлюран обеспечивает выгоду при длительных анестезиях за счет сокращения времени нахождения в PACU.
    Чтобы экономить, нужно снижать поток свежего газа. -)
    Источник.
  9. Ингаляционная анестезия с низким потоком свежего газа (ПСГ).
    Работа, посвященная использованию ПСГ 1, 0,5 и 0,3 л/мин на Drager Primus.
    Основная идея, что минимально-поточная анестезия имеет следующие преимущества: улучшается аэродинамика анестетика, увеличивается мукоцилиарный клиренс, поддерживается термогемостаз, уменьшается потеря влаги и снижается стоимость анестезии.
    Источник.

    И немного трансплантационной темы:

  10. Сравнение анестезии Севофлюраном и Изофлюраном на почечную функцию у донора почки.
    Тип анестетика не является фактором, от которого зависит изменение уровня креатинина, белка в моче или скорости клубочковой фильтрации. Влияние ингаляционного анестетика (Sevo или Iso) на почечную функции при донорской нефрэктомии минимально.
    Источник.
  11. Изофлюран в сравнении с фентанил-мидазоламовой анестезией при трансплантации сердца.
    Минимально-поточная анестезия Изофлюраном обеспечивает стабильный уровень гликемии, меньшее потребление (частоту и дозу) в послеоперационном периоде Добутамина и ускоряет время экстубации при трансплантации сердца.
    Источник.

Обзор по использованию PEEP у “печеночных” пациентов.

  1. Влияние положения пациента и PEEP на внутрипеченочное, портальное и центральное венозное давление.
    … Увеличение PEEP с 5 до 10 см вод ст незначительно повышает внутрипеченочное, портальное и центральное венозное давление (на 1 мм рт ст).
    Изменение положения тела приводит к статистически значимым изменения центрального венозного давления, но не внутригепатического.
    Изменение положения тела не является эффективной мерой для снижения кровопотери при резекции печени.
    Источник.
  2. Повышенное PEEP не влияет на частоту развития и тяжесть газовой эмболии двуокисью углерода в экспериментальной модели.
    Газовая эмболия двуокисью углерода потенциально возможное осложнение при лапароскопической хирургии печени.
    20 поросят. Лапароскопическая резекция левой доли печени. В одной группе PEEP 5 sm H2O, в другой 15 sm H2O.
    Уровень PEEP не влияет на частоту и тяжесть развития газовой эмболии в лапароскпической хирургии печени. Необходим поиск механизма возникновения данного осложнения (т.е градиент CVP и интрабдоминального давления не является ведущим механизмом данного осложнения).
    Источник.
  3.  Эффект уровня PEEP на функцию печени у донора печени: РКИ.
    Уровень PEEP (0 или 10 см вод ст) не влияют на функцию печени при донорской гемигепатэктомии.
    ЦВД, СистАД, СрАД значимо различалось в группах.
    Ограничение: в исследовании приняло участие 40 доноров, которым выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.
    Источник.
  4. Эффект интраоперационной легочной протективной вентиляции с PEEP на объем кровопотери при резекции печени: вторичный анализ данных из опубликованного РКИ (IMPROVE).
    Резекция печени, обеспечиваемая посредством общей анестезии и протективной ИВЛ с PEEP 6-8 см Н2О, не сопровождается большей кровопотерей, нежели общая анестезия, проводимая с PEEP 0 см Н2О.
    Источник.
  5. Низкообъемная вентиляция с низким PEEP во время операции является фактором, индуцирующим легочное воспаление (повреждение).
    При ОРДС низкообъемная (5-7 мл/кг) вентиляция снижает смертность в сравнение со стандартной методикой првоедения ИВЛ и дыхательным объемом 10-12 мл/кг. Цель данного исследования определить, влияет ли низкообъемная вентиляция на выработку медиаторов воспаления и физиологический статус пациента во время “печеночной” хирургии.
    25 пациентов. Низкообъемная вентиляция во время крупных операций на печени (гемигепат-, гепатэктомия) увеличивает продукцию IL-8 (медиатора воспаления).
    Прим.: обратите внимание, где определялся уровень IL-8.
    Источник.
  6. РЕЕР не снижает сердечный выброс при лапароскопической хирургии печени.
    У пациентов без пневмоперитонеума РЕЕР является фактором, снижающим сердечный выброс. У пациентов с пнемоперитонеумом 12 см вод ст уровень РЕЕР 10 см вод ст не только не снижает сердечный выброс, но и является фактором, предотвращающим коллабирование полой вены, обусловленного пневмоперитонеумом.
    Источник.
  7. Низкое положительное давление без РЕЕР во время донорской гемигепатэктомии снижает кровопотерю.
    Прим.: обратите внимание, что в обеих группах поддерживался низкий уровень CVP.
    Заключение: низкое давление в дыхательных путях с нулевым РЕЕР (Vt 5 мл/кг; f 15 bpm; PEEP 0 см вод ст) безопасный метод проведения ИВЛ, который вместе с низким CVP является фактором, снижающим кровопотерю во время гемигепатэктомии. В контрольной группе параметры ИВЛ были следующие: Vt 8-10 мл/кг; f 10-12 bpm; PEEP 5 см вод ст.
    Источник.
  8. Влияние уровня РЕЕР и положения пациента на CVP и венозную печеночную гемодинамику у пациентов, которым планируется резекция печени.
    Уровень ЦВД и положение пациента (обратный Тренделенбург) не коррелируют с изменения параметров венозного кровотока в печени. Стратегия “низкого CVP” для “печеночной” хирургии не поддерживается этим исследованием, однако, прежде чем изменять стратегию “низкого CVP” при резекции печени, необходимо провести дополнительные исследования.
    Источник.

Влияет ли использование регионарной анестезии на частоту ажитации у детей после использования Севофлюрана?

43 ребёнка от 1 года до 7 лет; операция: иссечение невуса волосистой части головы. Дети разделены на 2 группы: одна с использованием Ремифентанила (1 мкг\кг) перед разрезом, а во второй 0,25% Ропивакаином выполнена блокада ушного, блокового, надглазниного, затылочных нервов в зависимости от расположения невуса (при необходимости (например, расположение невуса в области перекрытия зон иннервации) добавляли местный анестетик в область невуса).

Регионарная анестезия значимо снижала частоту послеоперационной боли у данной когорты пациентов, но на частоту ажитации при использовании Севофлюрана не влияла. 

Источник.

Влияет ли использование сульфата магния на условия интубации при RSII?

Моя любимая тема… Мой любимый MgSO4…

Сравнивали использование кетамина, прайминга рокуронием, магнезии и доз рокурония больше 0,9мг\кг на создание благопритяных условий для интубации трахеи при RSII.

В магнезиальной группе пациенты получали до индукции 50 мг\кг MgSO4 25%. Затем стандартные 0,6 мг\кг рокурония…

Предварительное введение магнезии, скорее всего, создает наиболее благоприятные (“превосходные”) условия для интубации в сравнении с предварительным введением кетамина (0,5 мг\кг), праймингом рокуронием (0,06 мг\кг за 3 минуты до начала RSII и последующим введением 0,54 мг\кг) и рокурония в дозе 0,9 мг\кг. Однако, введение магнезии сопряжено с ощущением жара и тепла.

Источник.

Дистония и спазм жевательной мышцы, обусловленные применением Пропофола

Случай 1:

Пациент 11 лет и 30-ти кг весом, получающий терапию (5 mg aripiprazole, 0.1 mg clonidine и 36 mg methylphenidate ежедневно) по поводу синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, поступил в клинику с острым аппендицитом. Решили его лапароскопически прооперировать. Индукция: 60 мкг фентанила, 120 мг пофола и 20 мг рокурония. Собрались интубировать, а у него тризм жевательных мышц, рот не открывается… В общем, маялись, пытались челюсть разжать, эндоскопически пытались интубировать. Не в этом суть. Решили вызвать психиатра (уже в реанимации) и тот посоветовал ввести Димедрол. Через 25 минут тризм полностью купировался. -)

Заключение:
1. Если после индукции происходит тризм жевательной мускулатуры, то первый диагноз злокачественная гипертермия, а потом мышечная жевательная дистония.
2. Пофол обладает миоклонической активностью, способной привести к тризму.
3. Изолированный тризм, возникающий после индукции у пациентов, применяющих антипсихотические препараты, можно лечить Димедролом. Если в течении 30 минут не происходит разрешение тризма, то следует думать о чем то другом. -)

Источник.

 

Случай 2:

54 года, женщина. Индукция ремифентанил и пропофол. Тризм массетера. Релаксанты не использовались. Делается вывод, что такая комбинация может приводить к тризму массетеру.

И очень мне заключение понравилось: не смотря на то, что это осложнение встречается редко, про него нельзя забывать. Особенно важно помнить, что здесь возникает проблема трудной интубации, к которой мы зачастую бываем неготовы. На первое место среди причин при возникновении тризма жевательной мускулатуры выходит злокачественная гипертермия, но нельзя забывать о таком эффекте и у пропофола.

Источник.

Обзор по использованию релаксантов.

RSII – быстрая последовательная индукция и интубация.

  1. Листенон vs. Рокуроний: развеиваем мифы (2012г.). Листенон обладает преимуществом перед Рокуронием при проведении RSII, но наличие Суггамадекса (Sug) делает Рокуроний достойной альтернативой Листенону, о которой нельзя забывать.
  2. Исследование in vitro: Рокуроний более гепатотоксичный препарат, чем Листенон (сентябрь 2017г.). При исследовании in vitro на клеточной линии печеночных клеток человека после 2 инкубационных периодов оценивали жизнеспособность клеток, синтез микро- альбумина и активность цитохрома. Рокуроний приводит к значительному дозозависимому снижению жизнеспособности клеточной линии, ингибированию синтеза альбумина и угнетению активности цитохрома 1А2 клеточной линии. Требуются дальнейшие исследования для выявления механизма гепатотоксичности.
  3. Что нового в мире релаксантов (май 2017г.)? (статья на немецком языке, но есть доступный абстракт на английском). Проведение общей анестезии в настоящее время немыслимо без релаксантов. Листенон с выходом Суггамадекса стал терять свои позиции в RSII. Использование Рокурония и Суггамадекса представляется более безопасным в данной ситуации… Получена новая субстанция (Calabadion), имеющее большее (почти в 90 раз) сродство к стероидным релаксантам, чем Суггамадекс… В США в настоящее время проходит испытание новый релаксант с ультракоротким началом действия и возможностью реверса L-цистеином (препарат называется Гантакуриум)… Однако, неясно, смогут ли эти препараты стать реальной альтернативой паре Рокуроний- Суггамадекс.
    Молекула Calabadion

    Молекула Gantacurium
  4. Листенон vs. Рокуроний: обзор Cochrane (июнь 2017г.). 50 исследований, 4151 человек. Листенон превосходит Рокуроний для создания условий по интубации трахеи при RSII.
  5. Сравнение двух доз Рокурония (0,6 и 0,9 мг/кг) с Листеноном в дозе 2 мг/кг для проведения RSII (2016г.). Индукция Фентанил, Пофол и Листенон (RSII) создает лучшие условия для интубации в более короткие сроки, чем Рокуроний. Однако, при противопоказаниях к использованию Листенона Рокуроний в дозе не менее 0,9 мг/кг может быть альтернативой для проведения RSII.
  6. Современная практика RSII в Великобритании- национальный опрос (2016г.). Опрос анестезиологов. 80% используют опиоды. 18% используют Листенон у всех, а остальные используют Листенон или Рокуроний в зависимости от клинической ситуации. 92% используют прием Селлика, но 83% из них никогда объективно не оценивали используемое давление. 17% анестезиологов используют аккуратную масочную вентиляцию во время периода апное.
  7. RSII: существующие противоречия (2010г.). В работе есть следующие данные по priming- дозе релаксантов: использование прайминга (векуроний и рокуроний) вызывает тревогу у большинства исследуемых и может вызвать дыхательные нарушения у пожилых пациентов (ссылка); работа, в которой исследователи не смогли воспроизвести улучшение условий для интубации после прайминга (ссылка, ссылка); случай легочной аспирации после прайминга векуронием (ссылка).

Остановка сердца у реципиента сердца на фоне седации Дексмедетомидином при эндоваскулярном вмешательстве (катетеризация сердца)

Дексмедетомин а-2 агонист с седативным эффектом и безопасным кардио-пульмональным профилем, что делает его применение привлекательным и безопасным у детей с сердечной недостаточностью. Не стоит забывать, что пациенты с пересаженным сердцем часто имеют острое клеточное отторжение, затрагивающее проводящую систему и таким образом у них формируется изменённый электрофизиологический ответ на введение Дексмедетомидина.

Пациентка 19 лет, 67 кг. 7 лет назад пересадка сердца. Несколько эпизодов отторжения, AV-блокада 1 ст… Поступила в клинику после эпизода синкопе для катетеризации. С учетом психо-эмоционального статуса принято решение о проведении общей анестезии (ОА), но с учетом перенесенного бронхита, леченного антибиотиками, решено воздержаться от проведения ОА и выполнение катетеризации под глубокой седацией Дексмедетомидином… Премедикация Дормикумом (2 мг в/в). Нагрузочная доза Дексмедетомидина 1 мг/кг в течение 10 минут, инфузия со скоростью 0,7 мг/кг/час… Гипотония, леченная инфузией и снижением дозы Дексмедетомидина до 0,5 мг/кг/час…

С учетом технических сложностей катетеризации бедренной артерии в/в 50 мг Кетамина… А дальше обвал гемодинамики (АД 46 и 21 мм рт ст; ЧСС 30/мин), начало реанимационных мероприятий, легочное кровотечение… Через 5 дней экстубирована…

Анестезиолог должен знать об особенностях и механизме действия Дексмедетомидина. Вероятно, следует избегать применения Дексмедетомидина у реципиентов сердца с аномалиями проводимости.

P.S. В “абстракте” вывод звучит, что следует избегать применения Дексмедетомидина при седации у детей-реципиентов сердца при катетеризации, а в “обсуждении” говорится о пациентах-реципиентах без упоминания возраста.

Источник.

Протокол анестезиологического обеспечения в ЛОР-хирургии

“Анестезиологическое обеспечение, проводимое в ЛОР- хирургии, несомненно, можно сделать более безопасным. Одним из важнейших шагов в этом направлении является стандартизация и алгоритмизация подходов к ведению анестезии. Наши Алгоритмы — это первый шаг, сделанный в этом направлении.”

 

Протокол анестезиологического обеспечения в ЛОР-хирургии

Тромбоэластография (TEG) и тромбоэластометрия (ROTEM) в определении гиперфибринолиза при трансплантации печени (ТП).

Гиперфибринолиз одна из основных причин нехирургического кровотечения при ТП. TEG и ROTEM являются прикроватными методами определения гиперфибринолиза, но преимущество одного над другим так и не было доказано.

37 пациентов… В итоге, ROTEM (tissue factor-triggered ROTEM) более чувствительный метод в определении гиперфибринолиза, чем TEG (contact-activated k-TEG): FIBTEM выявлял гиперфибринолиз в 94% случаев,  EXTEM выявлял гиперфибринолиз в 46% случаев, kaolin-TEG выявлял гиперфибринолиз в 24% случаев (p<0.001).

Источник.

Ещё используете эпидуральные катетеры? Время менять протоколы.

В последнее время много работ посвящено Quadratus lumborum block (QLB)- сначала, как альтернативе TAP-block, а сейчас уже с серьезной заявкой на альтернативу эпидуральной технике. Смотрите сами: работа, посвященная пластике молочной железы мышечно-кожным лоскутом с живота. Основа анальгезии катетеризация пространства позади QL-мышцы (то, что Blanco et al и описали как QLB2). Там же читаем: по данным литературы, 2-х сторонняя катетеризация с проведением продленного QLB обеспечила прекрасную анестезию при правосторонней гемиколэктомии; в детской практике односторонний катетер при колостоме у одного пациента и нефроэктомии у другого…

Эта работа одна из первых, обосновывающих применение продленного QLB в реконструктивной хирургии молочной железы. Плюсы? Ну хотя бы то, что катетер можно разместить до начала хирургии (что не сделаешь с Pecs-block) и они не будут мешать работе хирургов, обеспечивая упреждающую анальгезию.