Реверс НМБ и пациенты с трансплантированным сердцем.

Понимаю, что такие пациенты не каждый день встречаются, но со временем их будет все больше. Может, кому- то пригодится. -)

 

Мужчина, 68 лет, 77 кг. Из операций: 27 лет назад трансплантация сердца по поводу кардиомиопатии. Далее принимал терапию и в итоге ХБП с сохраненным диурезом из- за токсичности циклоспорина.

Планировалось сделать: лапароскопическая установка перитонеального диализного катетера и пластика пупочной грыжи.

Индукция: Пофол 130 мг, фентанил 200 мкг и цисатракуриум 14 мг. Длительность операции 85\мин. С целью коррекции интраоперационной гипотонии: эфедрин 15 мг и 700 мкг фенилэфрина однократно…

Дальше собрались экстубировать. Как положено, Неостигмин/Гликопирролат 2,5/0,5 мг в\в. TOF показывает восстановление, но развивается полная АВ- блокада с ЧСЖ 30\мин. Атропин восстанавливает ЧСС 120\мин. Экстубировали…

Дальше повторение асистолии продолжительностью 15 сек с восстановлением собственного ритма. Через 5 часов повтор эпизода асистолии, потребовавшей массажа сердца (ЗМС) и в\в 0,5 мг Атропина. Решили не мудрить и навязать ритм ВЭКС. Всё нормально навязали, но через 11 часов в результате дисконекции очередной эпизод асистолии, потребовавший ЗМС. Завели…

Начали искать причину: инфаркта нет, нарушений КЩС нет.

Наблюдали с ВЭКС 4 дня: все ок. Выписали домой. -)

Предположили, что причина в  повышенной чувствительности к Ацетилхолину или уменьшении гидролиза последнего.

Итог:

  1. У пациентов с пересаженным сердцем старайтесь при возможности избегать реверса НМБ с применением Неостигмина и Гликопирролата. Кстати, Сугаммадекс – не выход. При его применении отмечалось усиление брадикардии. И если учесть, что данный феномен чаще происходит у пациентов с ХБП, то Сугаммадекс у таких пациентов так же не показан.
  2. Если у Вас произошло такое осложнение, то диализ Вам не поможет. Ждите пока элиминируется Неостигмин и Гликопирролат. И не спешите с постановкой ПЭКС. Вполне реально обойтись ВЭКС и выписать пациента без кардиостимулятора.
  3. Используйте атракуриум и цисатракуриум. -)

 

Источник.

Влияние либеральной (30 мл\кг\час) инфузионной стратегии в детской анестезиологии на частоту развития ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются неприятным и опасным осложнением после операции. Мы предположили, что либеральная инфузионная терапия может быть эффективной стратегией снижения частоты ПОТР у детей.

В этом РКИ было исследовано 150 детей в возрасте от 3 до 7 лет, подвергшихся операции на нижнем этаже брюшной полости и пенисе под общей анестезией. «Рестриктивная группа» (РГ) получала 10 мл\кг\ч, а «Либеральная группа» (ЛГ) получала 30 мл\кг\ч инфузии Рингер- лактата интраоперационно. Всем пациентам был выполнен каудальный блок и применялась в\в инфузия парацетамола. У пациентов исследуемых групп не использовались опиоиды и миорелаксанты. Все эпизоды тошноты и\или рвоты и потребность в противорвотной (антиэметической) помощи были оценены в течение 24 часов после операции.

Результаты: частота ПОТР была значительно меньше у пациентов либеральной группы по сравнению с рестриктивной группой: 33 (45,8%) пациента РГ имели симптомы ПОТР; в ЛГ ПОТР была выявлена у 20 (27,4%) пациентов. В РГ дети чаще жаловались на жажду, что потребовало чаще использовать инфузионную терапию в послеоперационном периоде; родители детей из ЛГ были более удовлетворены по сравнению с РГ. Ни у одного из детей из ЛГ не было осложнений, связанных с выбранной стратегией инфузионной терапии.

Вывод: было установлено, что либеральная интраоперационная инфузионная терапия может быть эффективной мерой в снижении ПОТР у детей, перенесших операцию на нижнем этаже брюшной полости или урологические операции.

Источник.

Стоит ли бояться предоперационного использования Аспирина в нейрохирургической практике?

В плановой нейрохирургии прием антитромбоцитарных препаратов обязательно прекращают перед плановой операцией. Но что делать при экстренной ситуации, когда у пациента есть травматическое внутримозговое кровоизлияние и он принимает Аспирин? Будут ли результаты лечения в данной ситуации хуже?

171 пациент с травматическим внутримозговым кровоизлиянием и приемом Аспирина до травмы. В результате: у пациентов старше 65 лет, которым требуется экстренная нейрохирургическая операция, дооперационный прием Аспирина не увеличивает риск периоперационного кровотечения, не увеличивает сроки нахождения в стационаре и не увеличивает летальность.

Источник.

Риск развития терминальной ХПН (ХБП 5ст) у потенциального ВИЧ- инфицированного донора почки

В США приняты новые Федеральные правила, которые позволяют ВИЧ- позитивным людям стать донорами почки. Однако риск развития терминальной ХПН (ESRD) для таких пациентов настоящий момент до конца не определён. Мы исследовали почти 42 тыс. ВИЧ- позитивных пациентов, чтобы выявить риск развития ESRD. У данных пациентов не было в анамнезе диабета, артериальной гипертензии, СПИДа или ко- инфекции гепатита С.

Для 40- летних ВИЧ- позитивных пациентов с вирусной нагрузкой < 400 копий\мл и количеством CD4+ >500 клеток\мкл 9- летней риск развития ESRD выше, чем у ВИЧ- негативных пациентов; но все же такой риск является достаточно низким.

Таким образом, ВИЧ- позитивные люди, не имеющие сопутствующих заболеваний, могут являться потенциальными донорами почек низкого риска.

Источник.

Трансплантация печени от живого донора для пациентов старше 70-ти лет: опыт одного центра

Заключение: сравнение показателей выживаемости пациентов и трансплантатов между сопоставимыми пациентами в возрасте от 60 до 70 лет не выявило статистически значимых различий (выживаемость пациентов, p = 0,372; выживаемость трансплантата, p = 0,183). Наш опыт показывает, что пациенты в возрасте старше 70 лет не должны быть исключены из листа ожидания на трансплантацию печени (в том числе от живого донора), основываясь исключительно на возрасте. Для успешных результатов трансплантации и выживания (реципиента и трансплантата) необходимы тщательный отбор реципиентов и доноров, а также тщательная хирургическая техника.

Источник.

P.S.

  1. В дополнение, хочу привести ССЫЛКУ на работу коллег (открытый доступ) из НИИТиИО им. В.И.Шумакова, которые провели трансплантацию печени от посмертного донора 73 лет.
  2. Старость не должна исключать донацию органов после смерти: “Результаты этого исследования поддерживают использование расширенных критериев донорства (даже в возрасте старше 80 лет)”,- говорит Dr. Biancone.

 

 

Использование Милринона с целью контроля ЦВД при донорской гемигепатэктомии.

Здесь я недавно писал, что нет разницы, чем контролировать уровень вазодилятации при использовании Милринона (SVV или CVP) у живых доноров печени. Сейчас же хочу познакомить с одной интересной работой по использованию Милринона у данной категории пациентов.

Протокол исследования: индукция Пропофол 1,5 мг\кг, 100 мкг Фентанила и Рокурони 0,6 мг\кг. Дальше, на усмотрение анестезиолога, могло быть использовано 30 мг Эсмолола, если у донора печени после интубации наблюдалась тахикардия. Поддержание Севофлюраном в 50% кислороде. Дыхательный объем рассчитывался, как 8 мл\кг. ЧД 10\мин. ЧД могла быть увеличена для поддержания нормокарбии… К лучевой артерии подключался монитор сердечного выброса Vigileo® (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) (IMHO, есть работа, показывающая бессмыленность использования данного мониторинга у реципиентов печени. А вот исследовалась ли валидность данных для данной категории пациентов неизвестно). Дальше группа Милринона в\в получала болюс Милринона 12,5 мкг\кг в течении 10 минут и налаживалась инфузия Милринона 0,5 мкг\кг\мин.

Заключение: инфузия Милринона при выполнении донорской гемигепатэктомии связана с улучшением условий работы хирурга, с меньшим кровотечением; дает возможность поддержание низкого ЦВД с минимальным использованием диуретиков, обеспечивает стабильную гемодинамику с уменьшением потребности в вазопрессорах, ускоряет восстановление донора в раннем послеоперационном периоде.

Источник.

Нефропротекция у реципиентов печени.

Ключевые моменты:

Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) наиболее точным методом являются: MDRD4 и CKD-EPI (1С). Из всех анализов по оценке СКФ наиболее точными для реципиентов печени являются основанные на измерении cystatin-C (2С). Прямое измерение СКФ является наиболее точным, но трудоемким, дорогостоящим и непрактичным в клиническом мониторинге (1С).

Нет каких- либо убедительных и высококачественных данных, подтверждающих любую нефропротективную стратегию у реципиентов печени (1С). У реципиентов печени следует избегать применения ГЭКов и жидкостей с избытком хлоридов (1С). Существуют биомаркеры, оценивающие раннее развитие ОПН и позволяющие в раннем послеоперационном периоде проводить целенаправленную терапия по предотвращению усугубления ОПН (2С).

Задержка в начале терапии или снижение дозы ингибиторов кальценеврина снижают риск периоперационной ОПН (2С). Терапия ингибиторами кальценеврина обычно требуется в первый послеоперационный год для снижения риска отторжения, но может быть уменьшена в этот период для восстановления функции почек (1А). Хороший эффект нефропротекции и восстановления почечной функции дает снижение дозы ингибиторов кальценеврина с одновременным назначением ненефротоксичных иммуносупрессоров (1А). FDA пердставила информацию, что использование Сиролимуса и Белатацепта у реципиентов печени увеличивает риск смерти (1А).

Нет данных, подтверждающих, что снижение дозы ингибиторов кальценеврина или переход с терапии ингибиторами кальценеврина на терапию mammalian target of rapamycin inhibitors (mTOR-Is) через 1 год после трансплантации печени улучшит функцию почек (2С), однако, есть данные, что применение микофенолата мофетила (MMF) с одновременным снижение дозы ингибиторов кальценеврина может способствовать улучшению почечной функции у данной категории пациентов (2В).

Иммунологические аспекты симультанной почечно- печеночной трансплантации: печеночный трансплантат обеспечивает частичную иммунологическую защиту почечного трансплантата, если пересадка выполнена от одного донора (1С). Длительно персистирующие донорские антитела могут быть ассоциированы с повышенной частотой отторжения почечного трансплантата или его повреждением (1С).

Источник.

Донация органов после эвтаназии: голландское практическое руководство

Прежде всего, хочу подчеркнуть, что мое мнение по многим вопросам может не совпадать с мнением авторов статьи. Так же, я не перевожу всю статью, а просто даю небольшой абстракт, что бы не вызвать дискуссии. Для тех, кому данный вопрос будет интересен, в конце есть ссылка на работу.

Многие врачи и пациенты не понимают, что после эвтаназии умерший может стать донором (так называемый “донор с небьющимся сердцем”) органов. Комбинация эвтаназии и донорства органов не является обычной практикой и часто ограничивается патологией пациента. Однако, за период с 2005 года такая “комбинация” использована более 40 раз в Бельгии и Нидерландах.

Голландские законы об эвтаназии и донации органов предоставляют большие возможности для пациентов в вопросе пожертвования своих органов после эвтаназии. Учитывая право на самоопределение, такая комбинированная процедура может быть этически оправданной, хотя следует признать, что многие этические проблемы остаются и приводят к продолжающимся дебатам. Врач, работающий с пациентом, который просит эвтаназию, может рассмотреть возможность повышения донорства органов, если не будет выявлено никаких противопоказаний. Более подробное обсуждение этических вопросов необходимо, но выходит за рамки этой статьи.

Нидерландское многодисциплинарное практическое пособие служит основой для медицинских и логистических аспектов пожертвования после эвтаназии в рамках медицинских, правовых и этических границ голландского законодательства. По состоянию на декабрь 2015 года, это “Пособие” использовалось 11 раз. Распространяя эту информацию среди медицинских специалистов, понимание этой мало известной возможности для донорства органов будет увеличиваться.

Источник.