Интраоперационное ведение и ранний послеоперационный период у ребенка- реципиента почки.

Что известно:

  1. Трансплантация почки (ТП) единственный радикальный метод лечения ребенка с терминальной стадией почечной недостаточности. Пересадка почки от живого взрослого значительно лучше по исходам, чем пересадка почки от умершего донора- ребенка.
  2. Большое значение имеет изменение перфузии взрослого органа в организме ребенка. В настоящий момент протоколов для детской трансплантации почки, основанных на доказательной медицине, нет. Все протоколы являются экстраполированием данных со взрослых пациентов. Те гемодинамические цели, к которым мы стремимся при пересадке почки у взрослого пациента, могут быт ьне достижимы у ребёнка.

Что нового?

  1. Статья рассматривает 156 случаев успешной детской трансплантации почки.
  2. Дофамин может задерживать раннее восстановление функции почечного трансплантата от умершего донора.
  3. Оценка риска отека легких, являющегося довольно частым осложнением.

Резюме

Введение:  почка от взрослого донора может секвестрировать до 75% ОЦК 5-ти летнего ребенка, что требует значимого повышения сердечного выброса для поддержания почечной перфузии. Этого можно добиться адекватной инфузионной терапией, применением инотропов и вазопрессоров, а так же нейроаксиальной блокадой с целью симпатолизиса.

Методы: был выполнен ретроспективный анализ пациентов- детей, перенесших трансплантацию почки между 2006- 2014гг.

Результаты: 156 пациентам была выполнена ТП, из которых 38% от живых доноров. 99 пациентов (63,5%) были мальчики. Средний возраст составил 10 лет (1 – 17 лет), а средний вес пациента 36,2 кг (7,6 – 109,6 кг). Среди пациентов 36 были в возрасте до 5 лет, а 14 пациентов в возрасте до 2 лет. 119 пациентов было на диализе.

Среди лекарственных препаратов, использовавшихся при проведении анестезии были: маннит в 95% случаев, дофамин в 83% случаев, фуросемид у 82% пациентов.

Инотропная поддержка в п\о периоде продолжалась у 34% пациентов.

Рентгенологически отек легких был диагносцирован у 33% пациентов, а клинически отек легких манифестировал у 7% пациентов.

Интраоперационное применение дофамина приводило к задержке начала снижения уровня сывороточного креатинина.

Заключение: использование дофамина независимый фактор, задерживающий раннее восстановление функции почечного трансплантата. Множество различных агентов может быть использовано с целью улучшения перфузии трансплантата, однако, стремление к “сферхфизиологической” гемодинамике приводит, по рентгенологическим данным, к отеку легких у 33% пациентов.

Введение.

Пересадка почки ребенку представляет собой уникальную проблему оптимизации перфузии трансплантата в условиях значительно меньшего ОЦК. Пересадка почки от взрослого ребенку имеет лучшие исходы, чем пересадка почки от умершего ребенка.

Размещение почки взрослого в организм ребенка приводит к секвестрации большей части ОЦК ребенка и донорская приносящая артериола требует повышенного перфузионного давления. Поддержание адекватной перфузии трансплантата важно для предотвращения острого тубулярного некроза (ОТН) и тромбоза почечной артерии. Однако, из- за требования повышенного перфузионного давления и нарушения ауторегуляции в донорской почке, добиться адекватной перфузии сложнее, чем у взрослых. Точная оценка волемии имеет важное значение для сохранения функции трансплантата. Имеющиеся протоколы педиатрических центров предлагают повышение центрального венозного давления (CVP) и применение инотропов и вазопрессоров для повышения системного артериального давления (АД). Доказательства в поддержку этих рекомендаций слабые и основаны на данных для взрослых пациентов. Мы хотим поделиться своим опытом для описания гемодинамики и фармакологических вмешательств в педиатрической трансплантации почки.

Методы.

После одобрения Совета по этике мы провели ретроспективный обзор данных за 2006 – 2014гг. Данные были получены из Department of Urology Database and the Trillium Gift of Life Donor database…

Результаты.

Демографические показатели.

156 пациентам была выполнена ТП, из которых 38% от живых доноров. 99 пациентов (63,5%) были мальчики. Средний возраст составил 10 лет (1 – 17 лет), а средний вес пациента 36,2 кг (7,6 – 109,6 кг). Среди пациентов 36 были в возрасте до 5 лет, а 14 пациентов в возрасте до 2 лет. 119 (77%) пациентов было на диализе. Средний объем сохраненного диуреза составлял 2,3 мл\кг\час (0- 36 мл\кг\час).

Ведение анестезии.

Все пациенты получили ингаляционную или в\в индукцию. Среди лекарственных препаратов, использовавшихся при проведении анестезии были: маннит в 95% случаев, дофамин в 83% случаев, фуросемид у 82% пациентов. 3 пациента не получили ни маннит, ни фуросемид. Объем инфузионной терапии в среднем составил 17 мл\кг\час, из которых 13 мл\кг\час было представлено кристаллоидами и 3,6 мл\кг\час коллоидами.

Среднее CVP до наложения зажима составило 13,5 мм рт ст (3 – 30 мм рт ст), а после снятия зажима 14 мм рт ст (3 – 32 мм рт ст).

Среднее систолическое АД составляло 99 мм рт ст (58 -160 мм рт ст) до наложения зажима и 110 мм рт ст (65 – 165 мм рт ст) после снятия зажима.

Выбор вазопрессора (фенилэфрин, вазопрессин), а так же инотропа (дофамин, адреналин, норадреналин) зависел от предпочтений анестезиолога. Ни у одного пациента не было эпидурального катетера.

Лапароскопических вмешательств в данной категории пациентов не было. Средний объем кровопотери составил 346 мл (15 – 2000 мл). У 95 реципиентов средний объем почки составлял 315 см3.

Соотношение поверхности тела реципиент\донор в среднем составило 0,7 (0,23 – 2,07).

В 60% случаев артериальный анастомоз накладывался на общую подвздошную артерию, в 26% на наружную подвздошную и в 14% на аорту. Венозный анастомоз формировался с общей подвздошной веной в 57% случаев, с наружной подвздошной веной в 28% и с нижней полой веной в 14% случаев.

Все пациенты после операции были переведены в ОРИТ в связи с тем, что данная практика принята в нашей клинике. Инотропная поддержка в п\о периоде продолжалась у 34% пациентов.

Диурез в среднем составил 8 мл\кг\час. Хотя бы один сеанс гемодиализа потребовало 130 пациентов в п\о периоде.

Средняя продолжительность ИВЛ составила 6,4 часа.

Послеоперационный отек легких был диагностирован клинически у 11 из 133 пациентов. CVP до наложения зажима было предиктором развития отека легких: у пациентов с CVP более 15 мм рт ст отек легких развивался чаще.

Среднее время “нормализации” уровня креатинина для трансплантата от живого донора составило 4,3 дня и от умершего донора 11,8 дней. Среднее время тепловой ишемии (39 мин) не отличалось в группах от живого и умершего доноров. Но время холодовой ишемии для умершего донора было выше.

Интраоперационное применение дофамина приводило к задержке начала снижения уровня сывороточного креатинина (9,5 дней в группе, получавшей дофамин, и 6,5 дней в группе без дофамина).

Факторы риска для задержки начала “нормализации” креатинина: почка от умершего донора, систолическое АД перед снятием зажима, возраст (донора?) и использование дофамина.

Обсуждение.

Наш опыт педиатрической почечной трансплантации предполагает, что интраоперационное использование дофамина при трансплантации от умершего донора замедляет время начала снижения плазменного уровня креатинина. Это происходит даже не смотря на то, что при использовании дофамина повышается CVP и систолическое АД. В нашем исследовании, как и во многих других протоколах, часто использовался дофамин, несмотря на данные 2 метаанализов, что дофамин имеет негативные эффекты при острой почечной недостаточности. Низкие (“почечные”) дозы дофамина не улучшают почечную функцию в послеоперационном периоде.

Если у донора до эксплантации почки применялся дофамин, то это улучшало функцию трансплантата, видимо, за счет уменьшения холодового повреждения.

Гемодинамические цели, экстраполированные из “взрослых” протоколов сложно достижимы в педиатрической практике.

Дети младшей возрастной группы имеют лучшее долгосрочное выживание трансплантата (более 90% трансплантатов от живых доноров живут более 48 месяцев). Однако, в США в детской трансплантации почки 57% случаев приходится на детей старше 11 лет. Справедливости ради, стоит отметить увеличение доли детей младшей возрастной группы в листе ожидания (от 26% в 2004 г до 33% в 2014г).

В среднем в первый год выживает 99% трансплантатов, в течении первых 5 лет около 91%. Эта популяция включает в себя 24% детей до 2 лет, где тромбоз является наиболее распространенным осложнением.

Пересадка “взрослого” органа ребёнку требует особого внимания при формировании сосудистого анастомоза и инфузионной терапии. Средняя перфузия “взрослой” почки составляет 1,2 л\мин, а средний общий объем крови у 5-ти летнего ребенка весом 20 кг составляет 1,5 – 1,6 л.

Данных, подтверждающих улучшение исхода при создании гиперволемии (CVP 12 – 18 см вод ст), нет, а вот достижение этих целевых значений требует такой инфузии, что увеличивается частота п\о отека легких.

Финансирование.

Никакие внешние источники финансирования не были использованы при написании данной работы.

Конфликт интересов.

Авторы не объявляли какие- либо конфликты интересов.

 

От переводчика: мне не совсем понятен разброс величин CVP в начале, где он обозначается в мм рт ст и в конце, где “цель” уже обозначена в мм вод ст.

 

Источник.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.